經皮小切口微創鎖定鋼板內固定技術治療脛骨遠端骨折

宋佩珩 孟憲國 劉奇

隨著中國城鎮化進程的不斷加快，交通、建筑行業的不斷興盛，高能暴力創傷不斷增多，其中脛腓骨骨折也經常發生。傳統的內髓針固定，中段骨折塊擴髓時需固定這些骨折塊，將進一步破壞骨的周圍軟組織及骨膜血運。這樣，雖然可以達到相對堅強的固定效果，但是創傷及手術對骨折血運造成很大的影響。我院自2006～2010年創新性的采用了鎖定鋼板內固定治療脛腓骨骨折32例，取得了滿意的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組32例，男20例，女12例;年齡18～70歲，中位年齡34歲。左側19例，右側13例。骨折原因:交通事故傷13例，施工中損傷8例，運動中損傷6例，日常生活中損傷5例，其中直接暴力致傷19例，間接暴力致傷13例;開放性骨折4例，閉合性骨折28例。均為脛腓骨中段骨折，其中粉碎性骨折25例，多段骨折7例。骨折按AO分型:A型0例，B型16例，C型4例，由于A型可采用髓內針固定，因此，我院對A型骨折未采用鎖定鋼板。受傷至手術時間最長10d，最短0.5 h。

2 手術方法

硬膜外麻醉下，仰臥位，在脛骨內側臨時以外固定架撐開復位，接著貼脛骨外脊上緣作一斜行3 cm的切口，分離達骨皮質。用骨膜剝離器在皮下深筋膜與骨膜之間分離皮下隧道，以術前測定好的長度選用9～13孔的鎖定鋼板貼骨皮質由近端切口順行向遠端插入，用2枚松質骨螺釘臨時固定近折端。C型臂X線機透視下觀察鋼板位置，復位情況，維持復位。位置滿意后，中間游離的骨塊在C臂機的透視下定螺釘孔后切一0.5 cm切口鉆孔，置入一枚鎖定螺釘。用一塊等長的鎖定鋼板在皮外準確確定出遠近端螺釘置入的位置，各取一切口0.8 cm，用另一帶鎖導向器固定鋼板遠端鎖定孔，依次鉆孔、并用1枚普通皮質骨螺釘固定。C臂機的透視骨折復位滿意后，鎖定鋼板的兩端依骨折端穩定情況各擰入3～4枚螺釘，并將近端松質骨螺釘和遠端普通皮質骨螺釘換成鎖定螺釘。再次透視證實骨折對位對線良好，固定穩定，沖洗并關閉切口。術后48 h開始在床上進行踝膝關節功能鍛煉。

3 結果

3.1 療效評定標準 根據后期疼痛和功能恢復情況將療效分為4級。優:恢復正常功能，恢復原工作，無任何癥狀;良::基本恢復正常功能，可從事原工作，勞累后偶有踝關節疼痛及局部酸痛不適感;可踝關節活動受限在30°以內活動后或遇有天氣變化時有疼痛，可從事輕體力勞動;差時有疼痛，踝關節活動受限大于30°。

3.2 評定結果 本組32例，術后X線片示骨折達解剖對位27例，近解剖對位4例，功能對位1例，內固定可靠無松動。經0.5～2年(平均14個月)的隨訪觀察，28例閉合性骨折手術切口皆一期愈合，4例開放性骨折傷口均一期愈合。26例于術后8～12周達臨床愈合。5例于術后16周內達骨性愈合，1例于術后16～22周達骨性愈合。根據上述療效評定標準本組:優26例，良5例，可1例。

4 討論

脛骨中上段多段骨折，給脛骨髓內釘的使用帶來困難，易造成復位不良及愈合率低等并發癥。脛骨內外側解剖板的使用則由于手術大面積切開剝離，導致骨折延遲愈合甚至骨不連的幾率較大，據統計達31%［1］。對于多段骨折、長斜形、螺旋形、粉碎性等不穩定性骨折及開放性骨折，筆者采用鎖定鋼板內固定，此療法可以在骨折早期即取得解剖復位或近解剖復位，在此基礎上取得堅強的內固定，骨折早期的牢固固定可以有效地防止骨折端對周圍軟組織的進一步挫傷，有利于避免感染并促進骨折的順利愈合。應用鎖定鋼板內固定治療脛腓骨骨折時應注意以下幾點:1、鎖定鋼板的放置位置，脛骨的前內側皮下無肌肉覆蓋，骨折時往往合并一定程度的軟組織損傷，鋼板如放置于脛骨內側，淺層缺乏良好的軟組織覆蓋，易于造成鋼板表面皮膚壞死，鋼板外露，引起感染以及骨髓炎，給治療帶來更多的困難。因而，在臨床治療中，我們主張將鎖定鋼板置于脛骨前外側。2、術中的剝離:手術過程中在不影響手術視野的前提下，應盡量減少不必要的軟組織剝離，粉碎骨折塊上附著的骨膜與肌蒂應盡量保留以有利于毛細血管再生與血循環重建，有利于骨折的順利愈合。3、鎖定鋼板固定時骨與鋼板雖然存在間隙，由于鎖定鋼板的固定機理，它并不影響骨折的固定效果。筆者體會，如果固定后鋼板與骨干的距離過大，不僅存在空腔引起創口內積血易于影響傷口愈合及導致感染，而且由于力臂加大，會使螺釘承受更多不必要的應力。筆者在固定骨折時，先在骨折兩端各旋入1枚普通螺釘將骨干拉向鎖定鋼板但不必擰得太緊，然后在骨折兩端各旋入3～4枚鎖定螺釘，這樣既不影響鋼板下骨皮質的血運，又減少了螺釘所承受的剪切應力有利于維持良好的復位。4、術后一般不需要外固定，但對于粉碎及多段等不穩定性骨折，可用石膏固定4～6周，待骨折端穩定后再去除外固定，行患肢功能鍛煉。

近年來鎖定加壓鋼板廣泛應用于各類骨折，骨折早期良好的復位、可靠的內固定加速了骨折愈合，可使患者早期進行康復鍛煉［2］。鎖定鋼板是在動力加壓鋼板和點接觸鋼板的基礎上發展起來的一種新型骨折內固定技術，其組合鎖定釘和鋼板的角度鎖定設計使鋼板、螺釘和骨牢固地連接成一體，使螺釘與接骨板鎖定結合后的釘-板結構能夠帶來更好的整體穩定性，形成一種內支架固定機制。它與普通接骨板的固定機制不同，不用通過鋼板和骨的加壓摩擦力來維持骨折端的穩定性，不會對骨皮質血液循環造成明顯的破壞［4］。因此，鎖定鋼板是一種生物學固定方法，該系統設計合理，配有良好的手術器械，手術操作簡單、安全。一項多中心對鎖定鋼板手術治療四肢骨折的研究顯示，優良率為86%，且并發癥發生率為13%(19/144)，包括內固定松動、再骨折和感染，內固定松動主要與內固定技術失誤有關。筆者認為鎖定鋼板手術治療中要盡量避免骨折處存留骨膜的人為損傷，保留骨折處的軟組織附著，對粉碎性骨折應當通過軟組織縫合做好骨碎塊的固定，術后早期采取適當的膝、踝關節功能鍛煉。

有些學者將LISS系統應用于脛骨多段粉碎性骨折的治療［3］。筆者也將鎖定加壓鋼板應用于脛骨多段骨折的治療。針對脛骨多段骨折周圍軟組織損傷較嚴重的特點，筆者在切開脛骨外側深筋膜后利用手指鈍性剝離軟組織，盡可能保留脛骨外側骨膜的完整性，不損傷脛骨其他軟組織，這樣脛骨髓腔內外血運損傷較少。中段骨折的主骨塊至少2枚以上螺釘固定，并利用普通螺釘對骨折塊復位。鎖定加壓鋼板無須剝離骨膜，這樣可以對骨折行堅強內固定，并且盡可能保留骨折血運，有效地克服了普通鋼板與髓內釘的缺點，骨折愈合率明顯提高。而對于骨折線距離膝、踝關節較近的脛骨多段粉碎性骨折，鎖定鋼板固定確切、簡單，效果明顯優于髓內釘。綜上所述，脛骨多段骨折由于骨折軟組織損傷嚴重，中段骨折塊采用髓內釘難以固定，普通鋼板則需剝離大量軟組織，預后不甚滿意，而鎖定加壓鋼板可以克服以上缺點，因此鎖定加壓鋼板應作為脛骨多段骨折首選的治療方法，值得臨床推廣。

［1］周龍，李開凡，馬維虎等.AO微創內固定系統治療脛骨多段粉碎性骨折.中國骨與關節損傷雜志，2006，21(9):739-40.

［2］Wei DC，Zhao YF，Xing SX，et al.Interface contact profiles of a novel locking plate and its effect on fracture healing in goat.Chin J Traumatol J，2010，13(4):240-3.

［3］Peter Reynders.Open acute segmental tibial fracture fixation using the Less Invasive StabilisationSystem(LISS):study of 23 consecutive cases.Injury J，2009，40:449-454.