外傷性脾破裂臨床分析87例

孫虎 朱建國

脾臟是血供豐富且質脆的實質性器官，所以外傷性脾破裂是普外科的常見急腹癥。由于脾臟在人體的免疫功能中的重要作用，脾切除術后發生各種感染的危險性明顯增加［1］。所以應根據損傷的程度和當時的條件，盡可能的采用不同的手術方式，全部或部分的保留脾臟［2］。本組選擇自2006年10月至2010年10月收治的87例脾破裂患者，回顧性分析并總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者87例，其中男53例，女34例，年齡8～69歲，平均32.3歲，車禍傷38例，跌傷、摔傷、墜落傷20例，擠壓傷、打擊傷21例，刀刺傷8例。根據1994年美國創傷外科學會制定的分級標準分級，Ⅰ級16例，Ⅱ級26例，Ⅲ級30例，Ⅳ級15例。合并左腎挫裂傷8例，輕度肝臟挫裂傷3例，腸破裂4例，左側肋骨骨折28例，胸腔積液4例。

1.2 檢查方法 87例患者均行B超檢查，發現腹腔積液及脾破裂，被膜下血腫表現為局部隆起，被膜完整，連續，脾表面與脾被膜之問低或無回聲區，腹腔內積血。脾中央型破裂少見。本組病例僅4例，表現為脾臟輪廓完整，脾實質內低回聲區。真性破裂多見，B超顯示脾臟被膜不完整。連續性中斷，脾臟形態不規則，出血量少時僅表現為脾周、脾腎間隙或膀胱直腸陷凹少量積液，出血量多時可見腹腔及盆腔大片液性暗區。急診行CT檢查8例，單一的脾撕裂在增強的脾實質內看到線樣的低密度區，多發性脾撕裂常表現為粉碎性脾，呈多發性低密度區，通常侵及脾包膜，以及伴腹腔積血，脾臟不增強的部分，提示損傷或供應脾臟段的動脈栓塞。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術治療 選擇標準:①B超證實為脾破裂損傷程度為Ⅰ～Ⅱ級，或Ⅲ級脾破裂但血流動力學穩定的、床邊B超動態觀察腹腔內積血無增加的也可保守觀察。②血流動力學穩定，或經輸血200～600 ml或補液800～1000 ml后血流動力學穩定，脈搏＜120次/min，收縮壓＞90 mm Hg，血紅蛋白＞80 g/L或70～90 g/L，紅細胞壓積＞30%或25% ～30%。③無彌漫性腹膜炎體征。④無明顯呼吸困難，持續低流量吸氧狀態下血氧飽和度95%以上。⑤其他:非病理性脾破裂、無凝血機制障礙等。非保守治療我們采取以下措施:①禁食，胃腸減壓，肛門通氣后予以流質飲食。②防感染、補液、維持水電解質平衡，并予以營養支持治療，血壓稍低患者可予以輸血200～600 ml。③密切觀察生命體征，嚴密動態監測血流動力學，動態監測血紅蛋白、紅細胞比容及CT的變化，必要時輔以腹穿。④絕對臥床2～3周，3個月內避免劇烈運動及負重。⑤病情變化，并出現手術指征，立刻中轉手術。

1.3.2 手術治療 ①單純性脾修補術:適用于Ⅱ級脾外傷患者。方法:七號絲線，距離裂口1 cm行深及創底間斷縫合，線結下用大網膜襯墊;若創口過深或過寬，在用水平褥式縫合，裂口內填入大網膜組織。如果縫合失敗或造成新的裂傷則改用脾動脈結扎加縫合修補術或脾部分切除術。②脾動脈結扎加縫合修補術:適用于Ⅱ級和Ⅲ級脾外傷患者并除外以下幾種情況:合并空腔臟器破裂，手術后腹腔感染或再出血的可能性大;合并嚴重的腹外臟器損傷，可能會延誤其他的傷情的治療;病理脾的脾外傷。手術方法;在胰尾上緣近脾門處捫及脾動脈搏動，切開此處后腹膜，游離脾動脈，用直角鉗繞過一根七號線結扎脾動脈，脾臟出血明顯減少，清除創口內積血塊，及挫傷破碎的脾組織，創口內填塞大網膜或明膠海綿，在按上述方法行縫合修補脾裂口處。修補時以距創緣2 cm為宜，進針深度超過底層，術后放置引流管。③部分脾切除或全脾切除術對于Ⅱ級和Ⅲ級脾外傷患者，如果上述兩種方法失敗，改用部分脾切除術。對于Ⅳ級嚴重脾外傷如脾廣泛裂傷，脾蒂脾動靜脈廣泛受損則行脾切除。

2 結果

87例患者中，1例由于合并嚴重肝破裂和胸部外傷而死亡，單純縫合修補術后1例出現脾血腫，經非手術治療后治愈，其余均痊愈，無嚴重并發癥發生。

3 討論

脾臟實質甚為脆弱，其血運豐富，當受到外力作用時，極易引起破裂出血，脾臟破裂多表現為迅猛的大出血，其可合并各種多發性損傷，所以早期的正確處理及選擇合適的治療是減少脾破裂死亡的關鍵。在脾破裂的診斷過程中，要詳細詢問外傷史，即左下胸、左上胸或者左季肋部的外傷史，在體格檢查時，要注意左上腹脾區的壓痛、叩擊痛;在進行B超檢查時，陽性征象;腹腔穿刺穿出不凝血。凡上述征象出現兩條以上即可作出診斷。如果在B超未作出診斷的情況下，可以行CT檢查。

脾臟具有多種重要功能，不僅具有參與調解血液、內分泌系統的功能，同時具有抗感染、抗腫瘤的免疫功能，對維持人的健康具有重大價值。應根據脾外傷患者的病情，保證患者生命安全的情況下采用非手術治療。隨著對脾功能及保脾手術的研究，對脾臟血管的解剖有了一定的認識，脾臟和肝臟一樣也是分段的。脾動脈在脾門附近分出脾葉動脈，每葉脾葉動脈在距脾臟表面0～3.5 cm處分出脾段動脈，多為1～3支，通常與脾的縱軸相垂直進入脾內，分別供應相應的脾段［3］。臨床證明脾臟損傷后，有自行止血的功能，有極好的愈合能力，這時因為脾臟損傷大多為脾軸呈垂直的斷間破裂，脾門大血管損傷少見，大多不與斷間血管相連。這樣，短時間可以自行止血。這就為外科各種保脾技術的應用奠定了理論基礎，使保脾技術在外科得以廣泛應用。處理脾臟的原則是在搶救生命的基礎上盡可能保留脾臟功能［4］。根據作者的臨床經驗，對下列情況的脾破裂適宜行保留脾臟的手術:①全身情況良好，生命體征平穩者。②無嚴重合并傷者。③嚴重的脾破裂，多處裂面大的脾破裂，無法進行縫合、修補或部分切除者;脾門撕裂、脾蒂血管離斷，發生緊急大出血者;外傷性遲發型脾破裂，但部分脾組織尚有活力者［5］。④閉合性腹部外傷，無空腔臟器破裂者。⑤年齡越小越要考慮保脾。對于脾破裂患者的保脾治療，應遵循“保命第一，保脾第二”的原則，同時應熟知以下基本觀點［6-8］:①保脾手術以脾縫合修補術最能保留脾臟功能。②部分脾切除保存一定的生理功能;殘留脾組織不低于原體積30% ～50%。③保脾手術不能替代脾切除術。對于嚴重的Ⅳ級脾破裂，合并嚴重的肝、腎、胰腺疾病，或空腔臟器損傷，或合并嚴重的腹外臟器損傷的情況下，應積極行脾臟切除，門脈高壓患者的脾臟功能亢進，則病理性脾破裂應予以行手術切除，該類患者凝血機制異常，保守治療或修補效果差。

非手術保守治療期間，嚴密監測生命體征，嚴密監測血紅蛋白、紅細胞比容及尿量，期間行B超動態觀察，如出現經補液大于2000 ml，輸血大于800 ml以上，生命體征仍不穩定，血紅蛋白和紅細胞比容進行性下降，腹脹進行性加重，B超監測顯示腹腔積液繼續增加，或出現腹膜炎體征，或懷疑有空腔臟器破裂，要及時中轉手術［9］。

脾動脈結扎聯合脾修補術臨床報道不多，有動物實驗研究發現［10，11］:脾動脈結扎可使脾破裂創面出血明顯減少，約6～10 min后出血停止，術后生化、免疫、掃描、動脈造影均無明顯異常或僅有暫時性的改變，脾動脈結扎可使脾動脈壓力降低50～60 mm Hg左右，脾臟體積縮小，具有一定的韌性，利于縫合。達到更好的止血目的，脾動脈結扎一般不會引起脾梗死，這是因為脾臟可由周圍韌帶內的血管進行代償之緣故。脾動脈結扎應注意:①盡可能保護脾周圍韌帶。②結扎脾動脈時離開脾門3～5 cm為宜，距脾門5 cm內。③結扎脾動脈暫時阻斷脾動脈。

總之:脾破裂治療時要注意外傷史，結合B超(和)或CT檢查或者腹腔穿刺做出正確診斷，要根據具體患者臨床情況行手術或非手術治療，非手術治療期間要密切觀察患者生命體征，做好中轉手術準備，手術治療時盡量做到保留脾臟。

［1］于毅，曹文聲，范欽橋，等.非手術治療外傷性脾破裂58例臨床分析.醫學臨床研究，2008，11(5):63-65.

［2］廖芝偉，田發琳，翁皖，等.脾外傷保脾治療的臨床經驗.肝膽胰外科雜志，2006，18(1):31-33.

［3］陳雙，周軍.重視外傷性脾保留手術.中華普通外科學文獻(電子版)，2008，2(6):17-18.

［4］姚敦武.非手術治療外傷性脾破裂19例報告.現代診斷與治療，2007，24(3):45-48.

［5］李曉益.閉合性腹部損傷致肝脾破裂25例救治體會.中國醫藥指南，2008，6(3):34.

［6］連濤，劉劍波，郭亞軍.創傷性脾破裂186例診治體會.陜西醫學雜志，2008，37(10):139-1391.

［7］何財富，劉涌.95例創傷性脾破裂的診治分析.浙江創傷外科，2008，13(1):48-49.

［8］黃云飛，劉明輝，李學偉，等.創傷性脾破裂的非手術治療:附18例報告.中國普通外科雜志，2006，15(6):478-480.

［9］韓殉，于進.創傷性脾破裂非手術治療27例體會.中國醫刊，2006，41(10):45-46.

［10］Mendez-Bolaina E，Sanchez.GonzOlez J，Ramirez·Sdnehez I，et al.Effect of caveolin-1 scaffolding peptide and 17beta·estrodiol Oninstraeellar Ca2 kinetics evoked by angiotensin II in human vasculars mooth muscle J Cell.Am J Physiol cell Physiol，2007，293(6):1953-1961.

［11］Kallen J，Lattmann R，Beerli R，et al.Crystal structure of Human estrogen··related receptor alpha in complex with a synthetic inve-rseagonist·reveal its novelmolecular mechanism J.J Biol Chem，2007，282(32):23231-23239.