淺談現行衛生政策對鄉鎮衛生院管理道德的影響

李瑞民 王霞

鄉鎮衛生院管理道德是鄉鎮衛生院管理者在實施醫院管理過程中必須遵循的人與人之間關系以及個人與社會之間行為規范的總和［1］。宏觀衛生政策和院內規章制度都影響著醫院管理者和全體職工的道德行為。當前，投入補償不足是困擾衛生事業發展的一大難題［2］。投向結構的不合理，腦體倒掛等均影響鄉鎮衛生院管理的道德行為。具體表現如下:

1 投人不足對鄉鎮衛生院管理道德的影響

多年來，鄉鎮衛生院的差額補助占人頭經費的比重逐年減少，而鄉、村兩級衛生機構擔負著農村60%以上的醫療任務和90%以上的預防保健任務。經費投入與承擔任務的巨大反差使鄉鎮衛生院處在生存難的危機之中。筆者了解過67家鄉鎮衛生院院長，近2年來院內收支:收支相抵略有節余有20家，占29.8%;12家持平，占17.9%;35家虧損，占52.3%。可見，占70%以上的后兩類衛生院生存是困難的，談何發展?雖然上級部門三令五申不準醫院定經濟指標、開單提成等，但迫于現狀，為了醫院生存和發展，院長們只好絞盡腦汁，使出渾身解數，制定一些促使醫院經濟收益上升的制度和辦法。

1.1 定任務，經濟指標定到個人。此法在我省鄉鎮衛生院使用得非常廣泛。通過采用“定”與“獎”，制定綜合目標責任制和院科兩級核算管理辦法等實施。其核心是工作任務定到個人，根據工作量給予獎金或浮動工資。工作量與金錢掛鉤，就可激勵職工的積極性，同時也提高了衛生院的經濟收人，緩解了經濟困難。問題是這類辦法難以保證醫療質量與醫德醫風，雖然各個院的管理辦法都有醫療質量、醫德醫風考核的內容，但筆者研究過這些指標幾乎都難以量化、難以考核，實際上只起賠付約束作用。到頭來，只要不發生醫療糾紛或事故，考核的落腳點主要還是在于工作數量和經濟指標，從而出現了“重經濟、輕質量、輕服務”等歪曲現象。

1.2 定檢查，檢查費有提成。不少衛生院的檢查都定了指標，為使臨床輔助科室的任務得以完成，又規定醫生每開一張化驗單、超聲檢查、X光檢查單可以提成多少錢，以刺激醫生多開檢查。這實際上也在刺激過渡消耗本已貧乏的衛生資深，違背了衛生經濟道德的低投入高功效的效益原則。

1.3 定藥品任務，藥品費用高。多數鄉鎮衛生院業務收入以藥品收入為主，為增加藥品消費金額，同種藥品中盡量使用價格高的，這在一些經濟較發達的農村普遍可見，還有的藥房見某種藥品差價多就大批購進，差價少的常用藥遭到冷落，影響了臨床治療，助長了以藥養醫現象。

1.4 開辦衛生所，抓收入。為利用富余衛生人力資源，抽調人員開辦衛生所者不少。對辦衛生所總的辦法也是定經濟指標，讓衛生所的人“八仙過海，各顯神通”。缺乏強有力的控制醫療質量與醫德的約束機制。院長們私下透露，不這樣干沒辦法，目的還是增加業務收入，解決職工的工資和福利待遇問題。

1.5 為贏利，犧牲必要的滿意服務。有的衛生院美其名曰為患者開展全滿意服務，收治新入院患者，不論患者是否需要，病房售其一套面盆、毛巾等洗刷用具;婦產科為每位新生兒照相、發生日紀念牌等。筆者認為這些服務可能有助于住院患者的身心健康，但不必成為常規服務，這些服務并非對每一個病員都必需。

上述諸舉措使不必要的檢查、非必需服務、大處方比比皆是，院長們只有充耳不聞，視而不見，最終是患者利益受損。按照醫院的經濟管理必須服從患者的根本利益，必須服務于醫院的社會責任的醫德原則，如果一味追求經濟利益，醫務人員的道德行為容易與上述原則相悖。

2 投向結構的不合理，影響管理道德

2.1 預防為主的衛生工作方針使中國在控制急性傳染病和寄生蟲病方面獲得了舉世囑目的成就，使只有發展中國家經濟水平的我國達到或接近了發達國家的健康水平，然而，衛生經費的投向結構不盡合理、防保經費的投入不足，嚴重地影響了醫院領導的管理行為和防保事業的發展，反映在鄉鎮衛生院的防保經費至多只能按人頭工資撥款，有的仍然在消減壓縮防保經費，個別地方甚至“斷奶、斷糧”［3］。

2.2 鄉鎮衛生院工作人員的福利、差旅、辦公費、設備投入、專業培訓缺乏經濟支持。這就迫使衛生院領導思想上重醫輕防，組織上防保人員達不到占衛技人員25%以上的要求［4］。

2.3 行動上易處于被動，服務內容上難以深化，偏移了衛生院“醫療、預防、保健、康復”于一體的功能。在村一級，鄉村醫生預防注射每次補助0.2元也難以調動他們的積極性，影響了防保成績的鞏固，初級衛生保健工作難以落實。

3 “腦體倒掛”現象，影響醫德行為

有位腦外科大夫曾氣憤地對我講，有次他值夜班，收住一位腦外傷患者需行緊急開顱手術，家屬請來理發師用了15 min為患者理了發，付15元理發費。這位資深的腦外科專家徹夜不眠，緊急開顱手術挽救了患者的生命，而他的額外報酬僅僅是2.00元誤餐費，這真是“開顱的不如剃頭的”!美國心理學家亞當斯的研究指出，報酬分配不公平使醫務人員心理失衡，他們工作的積極性就會受到抑制，醫療行為變形扭曲，滋長了收受紅包的不正之風.影響了醫務人員的醫德價值和職業責任感，甚至導致醫療骨干棄醫“下海”。

綜上所述，筆者認為:必須調整衛生政策，增加衛生院的投入，才能強化衛生院管理道德。具體可采取下列措施。

3.1 鄉鎮衛生院執行新醫改政策后，取消藥品加成，實行藥品“零差價”銷售和基本藥物制度，全面開展社區衛生和公共衛生服務。而實行藥品“零差價”后，作為原來主要以藥品收入來維持生存和運轉的鄉鎮衛生院如何生存和發展?原來的藥品差價以何渠道來補充?筆者認為，必須增加國家對衛生工作的主渠道投人，爭取多渠道、多形式社會投入。保證縣、鄉政府年度衛生事業經費撥款逐步達到占兩級財政支出80%以上;或將鄉鎮衛生院劃為全額撥款事業單位，實行收支兩條線，財政隸屬關系由縣級財政垂直管理。同時爭取社會力量集資、捐款、聯合辦醫，也可在院內開展集資、股份制的嘗試，以加強衛生院的財力支持。

3.2 調整投向結構。即衛生投入要落實向預防保健傾斜的政策，確保對防保的投入除防保人員的工資外，應包含防保人員的福利、辦公、差旅、培訓進修等費用及必須的技術設備投入的費用，鄉級財政不得任意裁留防保經費。在此基礎上，堅持開展防保有償與無償服務相結合，有償服務的收入主要用于業務活動以擴大提供更多的防保服務。

3.3 開展特色專科。筆者曾調查百余家衛生院，認為每家衛生院都要注意開展特色專科，充分發揮專科帶動作用，才能使衛生院在自我發展中積累堅實的經濟基礎，建立起良好的醫院管理道德［5］。

3.4 切實提高醫務人員待遇。當醫院向“高、精、尖、大”發展的同時，有的鄉鎮衛生院的房屋建筑正岌岌可危。沒有一定的物質基礎，光靠精神激勵其作用也是有限的，提高基層醫務人員待遇必須以物質為動力，以精神為主導，以信息為支柱綜合運用。

3.5 建立健全院內自我約束機制和院外社會約束機制。衛生院領導者在制定激勵的經濟指標時，必須制定有效的、易行的、可考核的質量指標和醫德醫風指標體系，大力推行績效工資制度。在提高職工待遇的同時，嚴格醫療質量和醫德醫風考核體系，并建立院外社會監督系統幫助約束醫院的醫療行為，取得經濟效益和社會效益雙豐收。

總之，鄉鎮衛生院管理道德與醫院經濟基礎有關，而醫院經濟實力受衛生政策的影響。因此，只有完善上述五方面措施，加強衛生院經濟實力，研究適宜于鄉鎮衛生院醫療質量和醫德醫風的考核體系，則可強化鄉鎮衛生院管理道德。

［1］ 嚴緣華，等．管理倫理學．上海:上海交通大學出版社，1990:2．

［2］ 殷大奎．探索適合我國國情的投入補嘗機制模式．中國衛生事業管理，1993，(1):9．

［3］ 上海醫大學，北京醫科大學，等．人生哲理和醫學道德．上海:上海人民出版社，1986:252-253．

［4］ 彭佩云同志在全國農村衛生建設經驗交流會上的講話．衛生軟科學，1993，(8):1．

［5］ 曾凡富．鄉鎮衛生院發展要瞄準小型專科與工副業．中國農村衛生事業管理，1993，(12):37．