主動脈弓置換+象鼻子術的術后觀察與護理

申翠萍

主動脈全弓置換是將血栓清除后，先切除主動脈弓，將人造血管和患者體內的主動脈斷端進行吻合。象鼻子手術是行全弓置換的同時向遠端胸降主動脈內放置一段一端游離的人造血管。此種手術風險大，術后有發生各種并發癥的危險，因此要加強患者的觀察與護理。

1 病例介紹

我進修的心外科于2010年12月15日進行了1例深低溫體外循環下行主動脈弓置換同時行象鼻術。患者，男，60歲。于2010年11月無明顯誘因出現呼吸氣促，胸背部疼痛，體力下降，行MRI診斷為升主動脈夾層，于11月26日收入院，經充分術前準備后于12月15日在全麻深低溫體外循環下行主動脈弓置換同時行象鼻術。停循環20 min，手術時間達6 h。術后患者出現意識障礙、呼吸功能障礙、電解質紊亂、高血壓、急性應激性潰瘍等多種危急生命的并發癥，通過綜合治療和精心護理，患者4 d撤離呼吸機，6 d轉回普通病房，10 d康復出院。

2 護理

2.1 呼吸系統觀察護理患者返監護室給予Bear1000呼吸機輔助呼吸，呼吸模式選容量控制，氧濃度60%。根據患者體重調整潮氣量，根據血氣分析結果調整呼吸機各項指標。持續血氧飽和度監測于術后5 d停止呼吸機輔助呼吸改霧化罐面罩吸氧。針對患者黃色黏稠痰量多，我們采取了氣道濕化勤吸痰，加強扣背，很好地預防了墜積性肺炎的發生。

2.2 循環系統的觀察與護理持續心電監護，每5 min標記一次心率、血壓值，監測動態心電圖的變化，及早發現心率失常，患者術后血壓達180/140 mm Hg，中心靜脈壓為10 cm H2O遵醫囑給于利喜定25 mg分兩次靜脈推注，心痛定10 mg每6小時一次注入胃管，保持血壓在130/80 mm Hg左右。測量尿量及中心靜脈壓每小時一次，保持尿量1 ml/h。定時測試肢端溫度，注意保暖，防止血管收縮，外周阻力增大，而加重心臟負擔，根據血壓中心靜脈壓及尿量的變化，及時調整輸液速度，保證充足的血容量，以免低血壓引起腦血管痙攣，患者術后第三天出現竇性心動過緩達50次/min，給于阿托品0.5 mg緩慢靜脈推注后癥狀緩解。

2.3 神經系統觀察護理密切觀察患者的意識和瞳孔，患者術后8 h昏迷記分為8分，處于蒙朧狀態頭置冰袋降溫，有效降低腦細胞代謝和耗氧量，增加了腦細胞對缺氧的耐受力，有助于減輕腦水腫，根據醫囑應用甘露醇。

2.4 切口及引流管觀察護理由于術中大量使用肝素，術后24 h內嚴密觀察切口有無出血或滲血，及時更換傷口敷料，保持引流管通暢，觀察引流的量、性質、顏色。

2.5 其他系統觀察護理患者3 d內體溫高，最高時肛溫達40℃。給予積極物理降溫。術后早期留置胃管，術后兩天抽吸有咖啡色胃液給于冰鹽水洗胃，西米替丁0.4 mg，2次/d注入胃管，保留30 min后持續胃液引流，嚴密觀察血壓心率的變化，患者血清鉀低于3.4 mml/L，為快速補鉀給予30‰的氯化鉀微量泵輸入，根據補鉀公式推算補鉀量及時查血清離子，使離子保持在正常范圍內。

2.6 康復訓練康復訓練越早進行恢復越好，我們對術后兩天的患者進行功能訓練，主要運動療法:包括活動四肢、肢體的功能位擺放、被動按摩、被動運動。進行肢體被動訓練，遵循合理適度，循序漸進的原則。活動幅度有小到大。由近端到遠端，由小關節到大關節4次/d，30 min/次有效避免肢體功能退化。加強認知功能的恢復，主要給患者視、聽、觸等感覺刺激方法是當患者早期意識處于蒙朧狀態時與其說話握手聽音樂刺激大腦皮層，使其保持愉悅的心理狀態使促進記憶恢復，進行每項護理操作前把患者作為有意識在個體，隨著意識狀態恢復加強運動訓練，讓其抬高下肢、點頭、握拳等。

3 討論

患者術后呼吸機輔助呼吸5 d，無肺部感染及插管阻塞現象發生，患者術后較長時間處于蒙朧狀態，經上述護理措施的有效實施，患者出院時意識清楚，言語流暢，上肢肌力四級，下肢肌力三級，對此病例的成功護理為以后護理同類患者積累了寶貴的經驗。