電子病歷在醫院應用的體會

王軼歐

隨著計算機信息技術的發展，隨著醫療體制改革的不斷深入，電子病歷已經在醫療系統得到了較為廣泛的應用。電子病歷具有容量大、易保存、高效快捷、信息共享等優勢，更能適應當前醫學發展和醫院建設的需要，它是醫院病案現代化管理的必然趨勢。自去年年初開始，我院大規模應用電子病歷系統，并且逐步實現了與HIS、PACS、LIS等相關系統的集成，使我院的信息化、數字化建設邁入了一個新臺階。我院醫護人員可以在電腦中書寫并打印病歷，大大提高了我院的醫療工作效率和醫療工作質量，但在應用中仍存在一些亟待解決的問題，給病案管理提出了新的要求。

1 電子病歷的涵義

1.1 電子病歷的概念電子病歷(EMR，Electronic Medical Record)也叫計算機化的病案系統或稱基于計算機的患者記錄(CPR，Computer-Based Patient Record)[1]。它是用電子設備(計算機、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現的數字化的患者的醫療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。

美國國立醫學研究所將定義為:EMR是基于一個特定系統的電子化患者記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。

據國家衛生部頒發的《電子病歷基本架構與數據標準電子病歷》中定義為:電子病歷是醫療機構對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預的、數字化的醫療服務工作記錄。是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。

1.2 電子病歷系統的概念電子病歷系統是電子病歷依附存在的一種計算機系統，電子病歷是電子病歷系統的功能形式或功能統稱。由于比起“系統”概念，醫護人員更關心病歷的內容，而且愿意具體化、形象化，所以通常模糊使用電子病歷系統概念，不管是“系統”還是電子病歷本身，都籠統稱為電子病歷。

1.3 電子病歷是醫院中醫療信息系統的核心電子病歷并不是病歷書寫這么簡單，病歷是各種醫療活動的結果記錄，并不是說我開發一個文字書寫器就說是電子病歷;電子病歷是來源于眾多的臨床系統的結果，依賴于與HIS、PACS、LIS等相關系統的集成來管理整個的臨床工作的信息化，實現對患者信息的采集、存儲、加工、分析、傳輸的功能，最終產生的符合病歷規范的醫療文件，并且是具有法律意義的文件，都將是電子病歷的一部分。

2 電子病歷的優勢

2.1 確保了病歷書寫的規范化通過模版的規范化，使醫生書寫的病歷更加完善，避免了以往病歷中既往史、家族史、過敏史等部分內容的遺漏。

2.2 有利于啟發低年資醫生的臨床醫學思維結構化的電子病歷按疾病的癥狀、體征每一個環節都予以相關內容的提示，提高了臨床醫生尤其是低年資醫生邏輯思維能力，對疾病診治過程更加縝密。

2.3 提高了臨床醫生的工作效率由于模版的使用，醫生通過復制、粘貼功能，簡便地完成病歷的書寫，節省了大量的時間。

2.4 加大了醫院管理力度以電子病歷為載體，嵌入了臨床路徑、單病種、抗菌藥物使用等質量管理，縮短了患者平均住院日，使抗菌藥物的應用更加合理，降低了患者的住院費用，減輕了患者的經濟負擔。同時也加強了病床的周轉，提高了病床的工作效率。

2.5 傳遞速度快[2]醫務人員通過計算機網絡可遠程存取患者病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內能把數據傳往需要的地方，為醫務人員能實現異地遠程會診、隨訪等提供快速、便捷、準確的患者資料。

2.6 使用方便醫務人員使用電子病歷系統可方便地存貯、檢索和瀏覽病歷。一方面，醫生可以迅速了解患者的既往住院情況，為本次住院病情的診治贏得了寶貴時間。另一方面，醫護人員也可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，從而大大提高了臨床科研和教學水平，也大大提高了病歷的利用率。

3 電子病歷應用中存在的問題

3.1 病案首頁資料填寫不完善、不準確從病案首頁信息填寫情況來看，主要存在的問題有:患者基本信息(包括:患者姓名、性別、職業、工作單位、地址、婚姻狀況等)有漏填/錯填現象、醫生定義出院時間延遲導致首頁提取的出院日期與實際出院日期不符、患者檢查信息填寫不完整、醫師簽字漏填、出院療效情況漏填/錯填、主要診斷和手術操作名稱書寫不規范等。

3.2 電子病案書寫存在復制、粘貼現象電子病歷模版很多，一定程度上方便了臨床醫生的書寫，節省了時間，但由于醫生過分依賴模版，出現了同一醫生筆下的病歷或是同一疾病診斷的病歷，內容千篇一律，大同小異，有人形象地比作“兵馬俑”。這樣，造成患者信息的不真實，不客觀，更有甚者，將病歷書寫當成走形式，走過場。例如:入院記錄、病程記錄、出院小結等模版化，失去了患者的個體疾病特征;還會出現性別、上下、左右書寫混亂，姓名張冠李戴，女性出現前列腺疾病[3]。

3.3 模版設計欠詳細關于鑒別診斷的模版設計不全面，重點不夠突出，手術記錄不能圖文并茂[4]。

3.4 電子病歷中錯字、諧音字，語句不通者時常出現，令人啼笑皆非。

3.5 電子病歷存在打印不及時、打印不清和缺少手工簽名問題電子病案均是記錄在計算機內，只有打印出電子病案的原始記錄，并經醫師手寫簽名后才具有法律效力。醫院采用電子病案與打印病歷經醫師手工簽名后并存的保存模式。然而目前的打印病案卻存在著打印不及時、打印不清和醫師缺少手工簽名等問題。在舉證責任倒置的今天，發生醫療事故或醫療糾紛時，即使診療過程是正確無誤的，若醫院提供了打印不清或缺少醫師手工簽名病案資料，以使人們懷疑病案資料的真實性，結果也會相當被動。

3.6 病歷打印時無漏項提醒功能。

首頁內容、入院記錄、出院小結、手術記錄、告知書、協議書等有缺項，甚至整頁缺如，有些并不是醫生沒寫，而是漏打印。

3.7 機打和手寫混合的問題首頁診斷及其他內容有部分仍是手寫，醫生隨意性較大，入院記錄中確定診斷，補充診斷、修訂診斷以及會診記錄等亦存在類似問題。

3.8 電子病歷研發階段，電子病歷質控系統還尚待完善，對于紙質病歷終末質控后發現問題，醫生修改完善后會出現與電子病歷不相符，成為很大的安全隱患。

4 電子病歷在醫院應用的建議

4.1 為提高病歷質量，醫院應建立四級控制體系，形成醫師自控、科室及醫務部環節控制、病案科終末控制的網絡體系，采取定期與隨機相結合的方法對病歷進行檢查，并將評審結果和當月獎金掛鉤，與年終評比先進科室掛鉤。

4.2 限制復制權限，加強模版內容的管理，并將復制權限限制在合理的范圍內，實行患者本人的文本和系統提供的“知識庫”內容可以復制，其他患者的文本和系統之外的文本不能復制，從根本上解決由不適當的復制、粘貼造成的影響。

4.3 電子病歷軟件設計開發時，應設置事前提醒、時限提醒、自檢功能等質控平臺，對病歷的形成進行實時監控，保證病歷完成的時效性和準確性，進一步規避醫療風險，提高醫療質量。

4.4 醫院應開展崗前培訓和定期舉辦病歷規范化書寫培訓，從而提高醫務人員的法律意識、科學意識和病歷規范化書寫技能。醫院病案科應定期參與實習生、新畢業生和進修生的上崗前教育及青年醫師骨干培訓工作。

4.5 病案科應定期舉辦優秀病歷和缺陷病歷展覽。每份病歷均應附有專家點評、如何正確書寫病歷和住院病歷存在的問題等專家意見。臨床醫師通過實踐學習和病歷書寫規范化教育，從而進一步提高醫院病歷質量。

總之，現階段，我們的電子病歷系統還不盡完善，我們應抓住當前的有利時機，插上信息化的翅膀，飛得更高，飛得更遠!

[1]朱愛霞.電子病案的功能與發展.西部醫學，2009，21(1):163-164.

[2]李彬.電子病歷的應用現狀及發展對策初探.醫學與社會，2005，18(6):46-47.

[3]李國棟，張俊梅，顧妍霞.電子病案帶來的思考.中國病案，2010，11(12):40-41.

[4]張紅宇，趙國光，李小瑩.計算機打印病歷常見問題分析及應對策略.中國病案，2010，11(11):16-17.