肛門直結腸損傷的診治和護理分析

高萍 孫洪波

直結腸損傷是比較常見的外傷，大多是由于意外所致的腹部傷害或高處墜落所致，由于此病是突發意外疾病，所以并沒有預防措施。目前治療此病最適合的方法就是手術治療，而術后的護理對于手術的效果有很大的影響。我院自1990年1月至2011年9月共收治168例肛門直腸損傷患者，現就診治和護理分析如下。

1 臨床資料

1.1 肛門直腸損傷患者168例中男146例，女22例，年齡9～48歲，平均28.5歲。高處墜落傷89例，交通肇事58例，分娩致會陰三度裂傷21例。

1.2 臨床癥狀

1.2.1 腹痛與嘔吐結、直腸穿孔或大塊毀損，腸腔內糞便溢入腹腔后即有腹痛、嘔吐。疼痛先局限于穿孔部，隨之擴散至全腹部而成彌漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。

1.2.2 腹膜刺激征腹部壓痛、肌緊張及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明顯。

1.2.3 腸鳴音減弱甚至消失。

1.2.4 直腸指檢直腸低位損傷可觸及損傷部位呈空洞感覺，指套上并有血跡，結腸損傷僅少數有血跡。

2 肛門直腸損傷檢查方法

直腸指診臨床有下列情況均應常規作直腸指檢:①暴力所致的肛管損傷，如撞傷、墜落傷。②肛門刺傷。③骨盆擠壓傷，下腹部踢傷。④傷后有肛門流血者。直腸指檢不但可發現傷口大小及數量，還可判斷肛門括約肌損傷情況，為治療提供參考。直腸指檢時指套上常染有血跡或尿液，如損傷部位低，可捫到破口，破損區有腫脹和壓痛等即可確診。陽性率可達80%。指檢陰性，仍疑有直腸傷時，在傷情允許下可直腸鏡檢查，但不作為常規。腹部X線平片及骨盆前、后及側位片，對診斷有幫助。

3 陰道指診對疑有直腸傷的已婚婦女進行陰道指診，也有助于診斷，可觸及直腸前壁破裂口，并明確是否合并陰道破裂。

4 X線檢查也是診斷直腸破裂必不可少的重要手段。發現膈下游離氣體提示腹膜內直腸破裂;通過骨盆相可了解骨盆骨折狀況和金屬異物的部位，在骨盆壁軟組織見到氣泡則提示腹膜外直腸破裂。

5 治療仍以手術為主，現將術式及術中應急處理分析如下。

絕大多數的肛管直結腸損傷患者需要手術治療。單純的非手術治療僅適用于少數肛管直腸損傷患者，ARI處理原則為早期徹底清創縫合、修補肛管直腸破損，充分、有效引流肛管直腸周圍間隙及糞便轉流性結腸造口。嚴重受傷患者可以考慮中心靜脈置管，給予全腸外營養。腹膜返折以上直腸損傷，范圍不大者可經腹Ⅰ期行直腸破損修補，沖洗腹腔、骶前置管引流，不必糞便轉流，但是術中必須進行有效腸減壓，若腸道內有糞塊可自損傷上段分次向破口處排出，破口處周圍用無菌方紗保護，以防止遺漏到腹腔，至糞塊排空為止。若為液性同樣方法排除，然后用甲硝唑500～1000 ml等腸道內沖洗至無腸內容為止，即可進行腸道厭氧菌消毒，又可減壓，又防止術后腸腔脹氣和防止吻合漏或修補處漏。術中應盡量將盆底腹膜提高，將損傷直腸置于腹膜外，一旦修補處發生腸漏時，不致導致嚴重腹腔內感染。腸漏患者亦經抗感染、控制飲食、充分引流后痊愈。對于時間超過6 h，直腸損傷嚴重、腹腔污染嚴重及高齡、全身狀況差者，應行糞便轉流性結腸造口，直腸傷口清創修補，遠段腸道灌洗及骶前置管引流。腹膜返折以下直腸損傷，如破損口較小、局部污染輕，可經腹或會陰行直腸破損修補術，充分有效引流直腸周圍間隙。對損傷嚴重、局部污染重的患者，仍需行糞便轉流性結腸造口，直腸傷口清創修補，遠段腸道灌洗及破損口前充分引流。如修補困難，可行糞便轉流性結腸造口，局部充分引流，破口多可自行閉合。肛管損傷傷口較小的患者，可單純行清創修補;若同時伴有括約肌斷裂，則可用可吸收線Ⅰ期縫合、充分引流，多可獲得滿意療效。嚴重肛門括約肌損傷，往往合并直腸損傷，可行結腸造口、遠段腸道灌洗、括約肌修補及骶前間隙引流。亦可局部清創、引流，Ⅱ期修補括約肌。本組3例損傷較輕患者，局部縫合、引流，術后均痊愈。

6 直腸損傷術后護理

6.1 保持胃腸減壓通暢，若飽食后直結腸損傷可隨時沖洗胃管，至腸功能恢復停用。

6.2 繼續聯合應用足量甲硝唑和抗生素藥物。

6.3 引流要通暢，放置時間要得當，直腸膀胱陷凹引流2～4 d可拔除;修補或吻合附近引流管至能證實已愈合不會滲漏時再拔出;骶前引流在術后第3天開始，逐日向外拔出少許，至完全拔出一般約需7～10 d。必需注意:①無論是腹腔內或腹腔外，引流物均不應放置在破裂口或被縫合處，以免形成瘺管。②引流物不應拔除過早過快，但也不要置入時間過長，導致竇道形成。③當患者有高熱等感染癥狀時，應檢查引流物是否通暢，或有否引流區域以外的感染，予以及時糾正或另做切口引流。

6.4 加強會陰護理及時清潔尿道口、陰道和肛門，去除分泌物，可用酒精涂擦。

6.5 導尿管的處理如無膀胱尿道損傷，可盡早拔除，以防感染。若有膀胱或尿道損傷應在膀胱尿道傷口愈合后再拔除。

6.6 造瘺口處應妥加保護，及時清理流出糞便或分泌物，并保護好周圍皮膚。結腸造口不宜過早關閉，以6周至3個月最佳。

總之，肛管直腸損傷的處理關鍵在于早期診斷，早期清創縫合、修補破損，有效引流及適當糞便轉流性結腸造口，術后有效護理可以減少合并癥，加快患者早日康復。

總之，選擇最佳術式，術中徹底腸減壓，創面及腹腔常規清創后，用2.5%甲硝唑1000 ml沖洗，然后用慶大霉素48萬U再次沖洗，選擇合適引流位置。術后加強引流管導尿管造口處級會陰護理，發現問題及時處理，全程護理，直至患者痊愈。