抗磷脂綜合征致大面積肺栓塞護理

康玲

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome APS)是一種非炎癥自身免疫病，臨床表現為動脈，靜脈血栓形成，病態妊娠(妊娠早期流產和中晚期死胎)[1]。抗磷脂綜合征導致大面積肺栓塞臨床罕見，為對本病提高認識，現將我院呼吸內科成功救治1例護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者男32歲以反復胸痛3月，突發暈厥、氣喘4 h為主訴于2011年9月20日急診入院。3月前無明顯誘因出現右側胸痛，與呼吸相關，并放射到前胸，程度較劇烈，院外抗感染后無好轉，轉診我院，肺動脈CTA提示肺動脈栓塞，β2-GP1陽性(+)，予抗凝治療后好轉出院。出院后不規則服用“華法林”，50 d前再次出現左側胸痛，我院胸部CTA示左肺可疑肺栓塞，患者拒絕住院治療。入院前4 h前突發暈厥，伴胸悶、胸痛，氣喘伴咳嗽急送入我院，血BP:83/48 mm Hg，末梢血氧飽和度91%，查心電圖示“竇性心動過速，右心室梗死可能，ST-T改變”，門診擬“肺栓塞”收入院。體格檢查:體溫:35.6℃脈搏:138次/min呼吸:28次/min血壓:83/53 mm Hg。神志清楚，急性面容，呼吸急促，四肢末梢紫紺，肢端皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗。心率138次/min，律齊，P2亢進，腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。輔助檢查:血常規:WBC12.2×109/L，N72.8%，L19.5%，HGB172 g/L，PLT112×109/L。心電圖示:竇性心動過速，右心室梗死可能，ST-T改變。血氣分析(吸氧5L/min):PH7.42，PCO227.1 mm Hg，PO263.2 mm Hg，氧合指數:154。床邊心臟彩超:重度肺動脈高壓，右房室明顯增大，右室壁運動減低，三尖瓣中度返流，估測肺動脈收縮壓與主動脈壓相當，左室收縮功能正常;D-二聚體＞20 μg/ml。凝血四項:FIB1.47↓g/L，TT26.6↑s，APTT56.3s，PT17.4s，INR值1.46。腦利鈉肽:BNP847.8pg/ml。心梗三項:CTNI3.074ng/ml，CK-MB12.2ng/ml，MYO69.5ng/ml。免疫全套:β2-GP1陽性(+)，ACA陰性;CRP5.80↑mg/dl，RF21.9↑IU/ml，余項正常。生化全套:ALT78↑U/L，AST100↑U/L，CK206↑U/L，LDH263↑U/L，GLU8.94↑mmol/L。胸部CTA示:左右肺動脈干以及各段分支多發肺栓塞。

入院后診斷及治療經過:根據患者臨床表現，體檢及輔助檢查診斷:①急性大面積肺栓塞心源性休克，Ⅰ型呼吸衰竭，急性肺源性心臟病。②抗磷脂綜合征，予以住呼吸重癥監護室，監測生命征，并予行中心鎖骨下靜脈置管，監測中心靜脈壓、加強補液，多巴胺升壓、尿激酶溶栓，繼之法安明，華法林抗凝，病情好轉，入院后4 d患者出現咯血，發熱，白細胞增加，考慮肺部感染，予拜復樂抗感染，入院6 d患者出現左下肢腫脹疼痛，右側膝關節下5 cm周徑33 cm，左側膝關節下5 cm周徑36 cm，雙下肢血管彩超:左下肢髂、股靜脈血栓形成，管腔閉塞，右下肢髂外、股、腘靜脈血流通暢，下腔靜脈血流通暢。診斷左下肢深靜脈血栓形成，靜脈滴注20 g/d大劑量靜脈丙種球蛋白封閉抗體持續5 d，經過溶栓，抗凝抗抗休克，抗感染，靜脈丙種球蛋白及對癥支持處理等搶救措施，病情逐漸好轉，復查D-D3.92 ug/ml心臟彩超示:①右房右室略增大。②三尖瓣輕度返流，估測肺動脈收縮壓48 mm Hg。③左室收縮功能正常。④心包少量積液。PT:INR2.78，住院31 d出院，繼續予口服華法林長期抗凝治療。

2 護理

2.1 生命體征監護予床邊多功能監護儀觀察患者各項生命體征及血氧飽和度的變化并記錄。

2.2 休克及呼吸衰竭護理安置患者中凹位，面罩吸氧，及時吸痰，密切觀察呼吸次數，有無節律變化，盡快建立兩條靜脈通路，監測中心靜脈壓(CVP)，24 h出入量，根據病情變化及有關監測數據調節輸液速度。

2.3 鎖骨下靜脈穿刺護理導管固定:用縫線固定導管，防止導管受壓或扭曲，每次更換敷貼時應注意避免導管脫出，防止感染:每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應嚴格無菌操作，每2～3 d用安爾碘消毒導管入口處并更換敷貼和肝素帽，保持局部干燥。穿刺局部觀察及護理:定期觀察有無滲血及導管是否通暢，置管后要觀察全身情況和治療效果，護理人員應嚴密觀察，避免液體輸空，預防空氣栓塞。拔管時護理:拔管時應先用安爾碘消毒穿刺置管處，拆除縫線后，用無菌紗布在覆蓋導管入口處拔管，拔除導管后再按壓數分鐘，并詢問患者有無不適。

2.4 咯血護理保持呼吸道通暢，備好急救用品，觀察患者有無咯血征兆，呼吸困難，咯血時予精神安慰，絕對臥床休息，頭偏向一側，鼓勵將血咳出，記錄出血時間，數量，性質和處理情況。

2.5 左下肢(DVT)的護理臥床休息，抬高患肢20°～30°，促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。患肢不得按摩或劇烈活動。嚴密觀察患肢腫脹程度及皮膚溫度，色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與以前記錄和健側周徑相比較。該患者于入院6 d測得右膝關節下5 cm周徑33 cm:左膝關節下5 cm周徑36 cm。通過護士細心觀察，及時發現左下肢(DVT)并報告醫生后在抗凝基礎上加用大劑量靜脈丙種球蛋白封閉抗體相應的處理，左下肢(DVT)逐漸好轉。

2.6 溶栓及抗凝護理人員必須熟練掌握肺栓塞的溶栓前、溶栓中、溶栓后的護理觀察，做到用藥劑量準確，確保各種管道通暢，并注意配伍禁忌，溶栓藥物系尿激酶，抗凝藥物包括低分子量肝素鈉，華法林等，溶栓前查血型，血色素，血小板，凝血功能，做好輸血準備，以應對可能發生的大出血。嚴密觀察患者是否有出血傾向:觀察黏膜，牙齦有無出血，翻身時注意皮膚有無淤血，瘀斑，有無血尿，消化道出血，傷口有無滲血。及頭痛嘔吐，神智改變等顱內出血征象，治療過程中和治療結束后嚴密觀察患者神志，生命體征，血氧飽和度變化。

2.7 飲食護理該患者由于急性大面積肺栓塞，肺心病導致體循環淤血腹脹，嘔吐，予易消化，高維生素飲食，少食多餐，避免辛辣，刺激。因便秘，大便用力可能使左下肢血栓脫落，加重病情，予香蕉，酸奶通便，調節腸道菌群。

2.8 心理護理該患者既往體健，此次發病急，病情重，變化快，出現呼吸困難，氣促，胸痛，咯血，瀕死感，加之住呼吸重癥監護室環境，搶救措施患者易出現焦慮不安，恐懼，等情感反應，針對性對患者進行相應心理護理，使其產生安全感，消除緊張情緒，并耐心講明溶栓及抗凝的目的及必要性，溶栓可能出現的并發癥及溶栓成功的病例，以及告知患者疾病預后良好，消除患者恐懼心理，樹立戰勝疾病信心，通過心理護理，患者心態平靜，積極配合各種治療。

2.9 出院指導由于患者系抗磷脂綜合征導致大面積肺栓塞，因此需要終生服用華法林抗凝治療，讓患者正確認識遵醫囑用藥的重要性，堅持按時服藥。同時向患者說明藥物可能出現的副作用，平時不要剔牙，不要用手挖鼻孔，避免外傷，久坐不起，刷牙應選用軟毛牙刷等，告知患者，注意觀察牙齦及皮膚黏膜有無出血現象，大小便的顏色，保持大便通暢，并定期門診復查凝血全套。在工作和生活中避免情緒激動，保持心情舒暢。

3 小結

肺栓塞(pulmonary embolism PE)是指栓子進入肺動脈及其分支，阻斷血液供應所引起病理和臨床狀態綜合征，是臨床常見肺血管疾病，其患病率和病死率較高，特別是大面積肺栓塞病死率尤高[2]。近年來，隨著對肺栓塞認識和診斷水平提高，早期診斷，及時治療，降低肺栓塞病死率。但抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome APS)作為肺栓塞發病一個重要原因尚未引起人們重視。APS是一組抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody，APL)相關多系統受累臨床征象，男:女為1∶6.6，以血栓形成和(或)異常妊娠為主要表現，同時伴apl持續陽性，APS分為原發性或繼發性，繼發性多見于自身免疫性疾病。血栓以腦梗賽、深靜脈血栓、肺栓塞為主(44%)[3]。患者以胸痛、呼吸困難。暈厥起病。CTA提示肺栓塞，結合根據休克，急性肺源性心臟病，診斷急性大面積肺栓塞，前后2次間隔12周β2-GP1陽性(+)，結合肺栓塞診斷，排除自身免疫性疾病后原發性抗磷脂綜合征(APS)診斷明確。肺栓塞作為APS首發表現，臨床少見。本病例系APS致急性大面積肺栓塞，臨床罕見，國內尚未見報道。盡管患者臨床罕見，病情危重，變化快，在院搶救治療過程中先后出現咯血，左下肢深靜脈血栓形成，肺部感染等并發癥，由于密切觀察，精心護理，及時發現病情變化，報告醫生后采取適當治療，加上給予心理護理，患者最終病情好轉出院。

[1]中華醫學會風濕病學分會.抗磷脂綜合征診斷和治療指南.中華風濕病學雜志，2011，15:407-410.

[2]葉征高，陸再英.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:74-82.

[3]陳小凱，申艷，孫傳銀.抗磷脂綜合征174例臨床特點及與亞洲數據的比較分析.中華風濕病學雜志，2010，14:394-397.