機械通氣應用在小兒耳鼻喉科呼吸困難25例臨床分析

陳玲玲 付雙莉

小兒呼吸困難，該病多發(fā)生于兒童，尤以3歲以下嬰幼兒多發(fā)。本文回顧性總結(jié)了2006年4月至2011年5月以來鄭州市兒童醫(yī)院出現(xiàn)耳鼻喉科的25例呼吸困難患兒治療體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男19例，女6例，年齡2月～3歲。急性喉炎、急性喉氣管支氣管炎20例，支氣管異物并肺炎術(shù)后4例，先天性右主支氣管畸形并感染1例。

1.2 機械通氣的指征、方法

1.2.1 指征 ①呼吸停止或呼吸暫停＞20 s，反復發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無效;②CO2潴留 PaCO2＞70 mm Hg;或PaCO2＞60 mm Hg，但上升速度每小時 ＞10 mm Hg者;③低氧血癥 吸入100%氧或CPAP吸入60%氧，而PaO2＜50 mm Hg;④酸血癥動脈血 pH ＜7.20[1]。

以及患兒按徐蔭祥對喉梗阻的呼吸困難分度法[2]分度:Ⅲ度－IV度呼吸困難經(jīng)積極給予霧化吸入和靜脈腎上腺皮質(zhì)激素治療后密切觀察，短期癥狀不緩解或進行性加重者，即為機械通氣的指征。

1.2.2 方法 患兒均選用較正常年齡對應管號小0.5～1.0號導管行經(jīng)口氣管插管。插管過程均順利，操作時無窒息，患兒插管后均行呼吸機機械通氣，帶管時間平均2.4d(24 h～3 d)。初次拔管失敗者2例，再次插管機械通氣治療，1例24 h后順利成功脫機，另1例48 h拔管后呼吸困難IV度，即氣管切開治療。氣管插管機械通氣治療可用于急性喉氣管支氣管炎和急性喉炎、支氣管異物并肺炎術(shù)后所致嚴重喉梗阻及呼吸困難，多數(shù)情況下可取代氣管切開成為主要治療手段。采用西門子呼吸機(SERVOi)，初調(diào)參數(shù)多采用壓力控制(PC)通氣模式，峰壓PIP 10～25 cmH2O，呼吸頻率(f)20～40次/min，潮氣量(vt)8 ～15 ml/kg，吸呼比(I∶E)1∶1.5 ～2.0，PEEP 3～5 cm H2O，吸入氧濃度0.4～0.8FiO2，吸入氣溫度應控制在32～350C，上機后15～30 min復查動脈血氣，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，以采用最低條件使動脈血氣維持在正常或輕度過度通氣狀態(tài)，撤機前培養(yǎng)呼吸用同步間隙指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式。

1.2.3 治療、護理 給予強力抗生素如:頭孢三代、抗病毒、足量激素應用同時糾正酸堿失衡、水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，觀察各項生命指征及加強護理如:液體出入量、電解質(zhì)檢查、血氣分析、氣管插管固定、血壓變化、胃管引流、吸痰情況、防止褥瘡等。

1.3 撤機的時機、指征 患兒病情好轉(zhuǎn)，可以逐步降低機械通氣的條件，準備撤機。當患兒意識清楚，自主呼吸平穩(wěn)，咳嗽、排痰有力，肺部感染基本控制，血壓、心率穩(wěn)定，末梢循環(huán)良好，酸堿失衡、水、電解質(zhì)紊亂基本糾正，在呼吸機參數(shù)吸入氧濃度小于0.4，PaO2大于50～60 mm Hg。在IMV或壓力支持等輔助通氣條件下，較低的通氣條件下，而血氣維持正常。SIMV+PSV是小兒常用撤機培養(yǎng)自主呼吸模式培養(yǎng)時間1～4 h，血氣正常即可脫機。脫機后觀察1～2h動脈血氣分析仍正常，可考慮拔管，拔管前應備好再次插管或氣管切開的準備。

2 結(jié)果

25例患者成功治愈24例，氣管切開1例，平均上機時間2.1 d，患兒均治愈出院.平均住院天數(shù)8.1 d(4～22 d)，通過密切監(jiān)測生命體征變化，及時給予氣管插管、機械通氣后其中24例預后良好。

其中1例拔管后呼吸道梗阻無改善，即改用氣管切開治療，患兒后確診為先天性右主支氣管畸形并感染。

3 討論

總結(jié)25例耳鼻喉科呼吸困難患兒的特點:①呼吸困難以3歲以內(nèi)的小兒多見，由于小兒喉腔黏膜下組織疏松，血管淋巴組織，易炎性腫脹，致喉狹窄。②小兒氣管和支氣管官腔相對狹窄，軟骨柔軟，黏膜血管豐富，纖毛運動差，易受感染，引起氣道阻塞[1]。③病程短，常發(fā)生在1～3 d，且發(fā)病快，病情進展迅速，嚴重可危及生命。

選擇恰當?shù)牟骞軙r機是提高搶救成功率和降低病死率的關(guān)鍵，若患兒出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)整、呼吸逐漸減慢、肺泡有效通氣不足等呼吸困難表現(xiàn)者，應盡早行氣管插管機械通氣，通氣方式的選擇及機械參數(shù)的調(diào)節(jié)亦是搶救及治療的關(guān)鍵。而氣管插管或氣管切開，使上呼吸道對吸入的氣體加溫、加濕和凈化的作用喪失，氣體直接進入下呼吸道而損傷氣管黏膜，更易感染，所以機械通氣可使送入下呼吸道的氣體更符合生理狀態(tài)。機械通氣可以克服呼吸道阻力，使通氣改善、利于不易充盈的肺泡充氣，改善通氣/血流比值，氣體交換良好、避免呼吸肌疲勞，減輕氧耗和酸中毒等。

在緊急情況插管時均見患兒喉部明顯腫脹，喉狹窄，聲門標志不清，聲門下有大量分泌物，因此給患兒均選用較正常年齡對應管號小0.5～1.0號導管行經(jīng)口氣管插管，插管過程均順利，操作時無窒息。所以選擇恰當管號的插管可以減少對患兒氣道的損傷，避免了粗暴強行氣管插管的并發(fā)癥。

機械通氣可明顯降低呼吸道梗阻病死率，是治療小兒在耳鼻喉科呼吸困難的一個有效手段，同時還應采用綜合性治療措施，如選擇恰當抗生素防治感染、激素應用、糾正酸堿失衡、水、電解質(zhì)紊亂、支持治療、調(diào)整呼吸機參數(shù)并且悉心護理患兒防止并發(fā)癥發(fā)生等。

[1]王保國 周建新主編.實用呼吸機治療學.第2版.北京:.人民衛(wèi)生出版社，2005:254.247.

[2]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:455.