鈥激光經膽道鏡下治療肝內膽管結石手術體會

王奕 遲艷麗 徐穎超

我院從2010年5月1日開展一項新技術，對15例肝膽管結石患者進行鈥激光經膽道鏡下手術治療，取得了滿意的療效。鈥激光具有微創高效痛苦小，恢復快，可由術者獨立完成等優點，受到患者的歡迎。本地區鈥激光經膽道鏡下治療肝膽管結石15例圍手術期護理和觀察，取得滿意臨床效果，現將護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者男10例，女5例，年齡35～76歲，平均年齡56歲，術后殘余結石1例，肝功能CHILCH分級均為A級，臨床表現為黃疸、腹痛、發熱。本組患者結石大小均為1.0～2.5 cm.Q。

1.2 手術設備器械準備 美國杰西鈥激光一臺，波長2.1 um，最大輸出功率100 W，光導纖維直徑用400 um功率設定1.0 J/10 Hz。日本OLYRPNS.CHF-20型纖維冷光源膽道鏡，無菌器械一包，特殊膽道器械。

1.3 手術配合方法 麻醉采用全麻氣管插管，根據手術需要選擇適當頭低足高位，常規消毒皮膚鋪無菌巾，切開皮膚至腹腔后，臺上護士將等離子滅菌的鈥激光和膽道鏡準備手術托盤上，將鈥激光光導纖維輸出功率為1.0/10 Hz，直徑400 um光導纖維在膽道鏡直視下接觸結石，將肝內外膽管結石擊碎成小顆粒使直徑小于2 mm左右后注水沖洗再用取石藍套取，“T”下到膽總管進行引流。術后觀察及腹部引流情況，對比CT片有明顯碎石效果。

1.4 治療效果 15例患者鈥激光碎石膽道鏡取石時間均30～40 min，平均25 min，一例因肝內結石竇道過窄膽道鏡不能通過，采用灌注T管的方法。手術應用鈥激光碎石膽道鏡取石方法大大提高手術成功率同時也縮短手術時間，術后膽道無出血，無漏膽汁，經4個月隨訪，經腹部B超或T管膽道造影檢查，未發現結石復發及殘留，無膽道狹窄和膽道感染并發癥[1]。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視及心里護理 鈥激光經膽道鏡子下進行取結石是以一項新技術，患者即期待手術有很多疑慮，針對患者的心理狀況，我們具體要向患者介紹微創經火激光碎石的手術方式其優越性及手術配合過程，參加手術人員簡介，并讓已成功手術患者與之進行交流，介紹體會，主要消除思想顧慮，其有良好的心態接受手術治療樹立手術患者的成功信心。

2.1.2 術前準備 做好常規各項檢查如膽道造影，肝道管核磁片，手術前晚禁食水，并準備清潔灌腸，有高血壓和睡眠欠佳的患者睡前按醫囑給降壓藥，鎮靜藥注意用藥后觀察。

2.2 圍手術期護理

2.2.1 防治手術臺上的光導纖維，膽道鏡光纖扭曲折疊受壓影響顯示器圖像的清晰程度和穩定性。

2.2.2 手術全麻氣管插管的患者，注意氣管導管的保護。

手術時間超過30 min以上者，嚴密觀察呼吸機與氣管導管是否脫機。眼部應涂擦紅霉素眼藥膏，保護眼角膜，避免術后角膜干燥，紅腫[2]。

2.2.3 防止膽漏 纖維膽道鏡取結石是經膽道術后留置“T”管所形成竇道進行取石，如:膽道不夠完整結實，纖維膽道鏡取石操作中引起竇道穿孔可引起膽漏，在術中對膽道手術留T管的患者，常規按壓醫囑應用抑制胰腺分泌的藥物，避免大量使用糖皮質激素，免疫抑制、阿斯匹林等。

2.2.4 手術中防止惡性高熱患者處理 手術中遵醫囑給患者使用碳酸氫鈉100 ml降低堿中毒，用丹曲洛林以1 mg/kg/min的速度給予1～10 mg/kg手術還可以使用冰袋在頭部降溫，術中監測升高的血清K降低應及時補充k并觀察尿量，在術中結石梗阻情況有可能緩解對術前術中尿量顏色性狀和量及時記錄，隨時與麻醉師進行溝通。

2.2.5 腹脹腹痛 鈥激光與纖維膽道鏡取石術中使用過多沖洗液大量液體進入腸道而引起的組織間隙水腫，因手術臺體味的變換輕微疼痛一般3 d內消失，腹痛較重者行麻醉醫師給予止痛泵治療可緩解[3]。

3 體會

鈥激光經膽道鏡下治療肝膽管結石具有創傷小，高效痛苦小恢復快碎石確切安全等優點為治療肝膽管結石手術上具有獨特碎石效果影響成功率的主要因素是結石體積大小石頭性狀及肝竇部狹窄或扭曲結石移位。本組研究表明認真做好圍手術期配合，術前各項充分的準備，術中精心護理，對減少病發癥促進復康起著重要作用[4]。

[1]dH巴格雷.鈥激光在腔內泌尿外科的應用.同濟大學出版社，2008:11.

[2]曹偉新，李樂之.外科護理學.北京:人民衛生出版社，2006:307.

[3]佘俊文.膽道殘留結石輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術手術配合及護理體會.中國社區醫師(醫學專業)，2010，12(23):212-213.

[4]崔云.膽石病病人圍手術期的護理.中國民族民間醫藥，2009，8:158.