ICU醫院感染敗血癥46例臨床分析

王敏

近年來，院內感染敗血癥呈上升趨勢，已成為目前醫院感染最嚴重的問題之一[1]。患者一旦發生醫院感染敗血癥，將嚴重影響其預后。我們對本院綜合性ICU 2007～2010年間收治的發生醫院感染敗血癥的46例患者進行了回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 患者共計46例，其中男30例，女16例，最大91歲，最小21歲，其中＞65歲的有26例。在ICU平均留治時間為34.4 d，最長為81 d，最短為14 d。其中急性心肌梗死12例，COPD 8例，腦梗死7例，重癥肺炎7例，惡性腫瘤6例，腸梗死4例，嚴重復合傷2例。

1.1.2 臨床特征 畏寒、發熱是最常見的癥狀。42例患者急性起病，均有畏寒、高熱，最高體溫39℃ ～42℃，其中弛張熱31例，稽留熱10例，不規則熱5例。43例患者外周血白細胞＞20×109，3例患者白細胞＜5×10 g/L。

1.1.3 高危因素 年齡＞65歲16例，基礎疾病嚴重同時存在多臟器功能不全的有31例，伴有低蛋白血癥27例，有長期外科置管引流者6例，均行中心靜脈置管、留置尿管及胃管，使用廣譜抗生素治療超1周者41例，使用糖皮質激素超5 d者24例，有創機械通氣32例，持續床邊血液濾過7例。

1.2 方法

1.2.1 血培養及真菌鑒定無菌條件下采取中心靜脈管血和外周靜脈血各10 ml，穿刺人80 ml血液需氧培養瓶中，立即送檢驗科置ESP血液培養儀中進行連續振蕩培養和監測，每天觀察有無陽性并報告。5 d內儀器報告有陽性者，馬上轉種至血平板，35℃培養24～48 h，有菌生長即進行分離鑒定。真菌者用全自動細菌鑒定系統VITEK-CC4的YBC卡進行鑒定和藥敏試驗。

1.2.2 治療46例患者均用抗真菌藥物治療，其中應用兩性霉素B(0.5～1 mg)/(kg·d)，靜脈滴注，總劑量1～1.5 g)、治療者6例，氟康唑(200 mg靜脈滴注，2次/d)治療43例。

1.3 診斷標準 本組患者因非真菌感染性疾患者住ICU，均在住ICU 48 h后出現敗血癥的臨床癥狀且真菌血培養陽性。

2 結果

結果46例敗血癥血微生物培養共獲得真菌菌株48株，念珠菌是主要病原體(86.4%);入侵途徑以中心靜脈導管為最多(35.6%);總病死率58.6%，為同期ICU病死率的8.6倍;多臟器功能衰竭與感染性休克是預后不良的先兆因素。

3 討論

近年來院內感染中真菌感染有逐漸增加的趨勢，尤其是真菌敗血癥的病死率高達41% ～53.3%[2]，但是真菌敗血癥的死亡干擾因素較多，其中原發疾病直接影響死亡率，國內尚未見大宗的多中心真菌敗血癥研究的報道。真菌敗血癥的危險因素很多，原發疾病是主要的危險因素，患者本身已存在免疫機能低下，加之化療、激素應用，使機體免疫機能進一步受損。長時間、大劑量廣譜抗生素應用降低機體對定植菌的抵抗力，更有利于真菌的增殖及擴散。中心靜脈導管及各種侵襲性導管的應用，給真菌的侵入創造了條件。本研究均存在這些危險因素，尤其是氣管插管和氣管切開機械通氣及靜脈高能營養補充更容易誘發真菌敗血癥。

真菌性敗血癥的血培養結果有滯后性的特點，有學者認為真菌性敗血癥48 h后才行抗真菌治療與高病死率明顯相關。因此，當臨床高度懷疑真菌性敗血癥時可先行經驗性抗真菌治療，待藥敏結果回執后選擇敏感藥物進行后續治療。真菌敗血癥以念珠菌為最多，而念珠菌中非白念珠菌感染呈上升趨勢，氟康唑對白色念珠菌感染的治療作用還是非常明顯的，關鍵是及早應用，劑量要足，相對時間要長。但是氟康唑對某些非白念珠菌感染的真菌敗血癥并無作用，可以考慮聯合應用兩性霉素B。兩性霉素B或兩性霉素B脂質體仍是真菌敗血癥的首選和敏感藥物。

[1]李小平，張延霞，林丹，等.34例醫院感染敗血癥分析.中華醫院感染學雜志，2002，12(7):519-521.

[2]王愛霞，鄧國華.從敗血癥觀察院內真菌感染的動向.中華內科雜志，2002，41(7):489-490.