抗菌藥物的合理應(yīng)用探討

劉莉莉 呂煥菊 王成庫(kù) 劉春梅

目前，由于抗菌藥物的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致大量耐藥菌的產(chǎn)生，給臨床治療帶來(lái)很大困難，重視醫(yī)院抗菌藥物的合理使用已刻不容緩。為此，筆者就抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用方法探討如下。

1 嚴(yán)格掌握用藥指征

抗菌藥物主要用于治療細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌、放線菌和螺旋體所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物，因此，在使用抗菌藥物前，明確診斷是合理使用抗菌藥物最關(guān)鍵的一步。要求臨床醫(yī)師要緊密結(jié)合患者的癥狀體征、血、尿常規(guī)、病原學(xué)檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及流行病學(xué)資料，提高確診細(xì)菌及其他病微生物所致感染的能力，并排除病毒性感染的可能[1]。

2 選用抗菌藥物的基本原則

每一種抗菌藥即使是廣譜，其作用范圍也是有限的。因此，細(xì)菌學(xué)診斷就成為選擇抗菌藥物最可靠的依據(jù)。凡有條件的地方都應(yīng)根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查，培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，來(lái)選擇1～2種最敏感的抗菌藥作治療。但如果受條件的限制，或病情危急，亦可根據(jù)感染過(guò)程、發(fā)病部位、病狀和體征來(lái)推斷致病菌，選擇一種有效藥，待藥敏試驗(yàn)報(bào)告出來(lái)之后，即時(shí)調(diào)整用藥方案。治療時(shí)可將藥物分成首選藥物和備用藥物(替代藥)，首選藥物對(duì)病原微生物敏感原則是選用抗菌藥物的基本原則。在一般情況下，應(yīng)該先用首選藥物，因?yàn)檫@些藥物是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)。

3 根據(jù)抗菌藥的藥動(dòng)學(xué)、藥代學(xué)，選用適宜的給藥方案、劑量和療程

抗菌藥物在體內(nèi)要發(fā)揮抑菌作用或殺菌作用，必須在靶組織、靶器官內(nèi)達(dá)到有效的濃度，維持一定的時(shí)間，因此藥物的劑量、間隔時(shí)間及療程均應(yīng)適當(dāng)，通常以有效血藥濃度作為判斷藥物劑量是否適宜的指標(biāo)。血中有效濃度的維持受藥物吸收、分布、代謝、排泄的綜合影響，故應(yīng)掌握各藥的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)的有關(guān)信息，結(jié)合患者的病情、全身情況等，制定恰當(dāng)?shù)慕o藥方案，包括藥物的品種給藥途徑、劑量、間隔時(shí)間及療程。過(guò)大或過(guò)小均不適宜，過(guò)小起不了治療作用，反可促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性;劑量過(guò)大的突出例子是青霉素類，不僅浪費(fèi)嚴(yán)重，且易誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)及電解質(zhì)平衡失調(diào)等不良反應(yīng)。抗菌藥物進(jìn)入血液后部分與血漿蛋白結(jié)合，結(jié)合蛋白0～95%以上不等，大多數(shù)藥物主要排泄途徑是腎臟，因此尿藥濃度大多較高，選定藥物以后，還要根據(jù)其藥物代謝動(dòng)力學(xué)性質(zhì)，確定給藥方案[2]。

4 特殊患者使用抗菌藥物的原則

對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)以及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者應(yīng)使用殺菌劑，而不用抑菌劑。因?yàn)榧词箲?yīng)用大劑量強(qiáng)有力的抗生素，也難收到預(yù)期效果，故必須加強(qiáng)綜合治療措施，改善身體狀況。對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)或有過(guò)敏史及患過(guò)過(guò)敏性疾病的患者應(yīng)慎用或禁用易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的抗菌藥物，用藥期間應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)。

5 聯(lián)合用藥的原則

單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染及多重混合感染方可考慮聯(lián)合用藥以擴(kuò)大抗菌譜，迅速控制病情發(fā)展。沒(méi)有明確指征不宜多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥要符合用藥適應(yīng)證，選用具有協(xié)同作用的藥物。聯(lián)合用藥應(yīng)注意配伍變化，盡量減少不良反應(yīng)和毒副作用的發(fā)生。

6 建立抗菌藥物合理用藥的監(jiān)督管理和培訓(xùn)機(jī)制

為了促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的抗菌藥物使用專家指導(dǎo)小組及藥事管理委員會(huì)。根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定具體工作計(jì)劃并組織實(shí)施和監(jiān)督，對(duì)新藥的采購(gòu)進(jìn)行審批，對(duì)藥品的使用進(jìn)行監(jiān)管。定期公布本院抗菌藥物的使用情況，對(duì)泛用、盲目使用抗菌藥物造成院內(nèi)感染者，進(jìn)行批評(píng)教育并給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。不定期開(kāi)展抗菌藥物使用調(diào)研話動(dòng)，逐步建立合理使用抗生素評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);并將抗菌藥物的合理應(yīng)用納入醫(yī)院質(zhì)量管理計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量綜合目標(biāo)考核體系，與獎(jiǎng)金分配掛鉤。同時(shí)，通過(guò)有效的病原學(xué)檢測(cè)促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。檢驗(yàn)科細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提高病原學(xué)監(jiān)測(cè)水平，定期向全院及臨床科室通報(bào)階段性的病原菌流行趨勢(shì)，細(xì)菌的耐藥與藥敏監(jiān)測(cè)情況及本階段使用頻繁、用量大的抗菌藥物種類，以指導(dǎo)臨床合理用藥。醫(yī)院應(yīng)定期組織臨床醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。通過(guò)編寫抗菌藥物學(xué)習(xí)材料、組織院內(nèi)研討會(huì)、邀請(qǐng)專家講座、編印院內(nèi)刊物等學(xué)習(xí)形式，介紹合理用藥知識(shí)、相關(guān)藥學(xué)信息、藥品管理法規(guī)等，以增強(qiáng)合理用藥的意識(shí)，提高合理用藥的水平。

總之，抗菌藥物的合理應(yīng)用是一項(xiàng)綜合、系統(tǒng)的工程，只有認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，才能避免臨床濫用抗菌藥物和藥物不良事件的發(fā)生。

[1]劉娟，張巧玲，林碧丹.抗菌藥物的合理應(yīng)用與醫(yī)院感染.海峽藥學(xué)，2010，22(7):147-148.

[2]曲學(xué)坤，劉冬云，梁明珠.抗菌藥物的合理使用體會(huì).中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2(15):108-109.