鎳鈦聚髕器治療髕骨粉碎性骨折的臨床治療探討

張同海

髕骨骨折是常見的關節內骨折，治療方法較多。河南省濮陽市中醫院自2008～2010年運用鎳鈦聚髕器內固定治療髕骨粉碎性骨折32例，取得滿意的療效，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者，其中男21例，女11例;年齡18～64歲，為髕骨粉碎性骨折，髕骨整體分離移位。閉合性骨折22例，開放性骨折10例;均為單側骨折，合并其他部位損傷4例。X線片示:骨折塊分離間距為0.6～5 cm，平均2.5 cm，均為新鮮骨折。受傷后手術時間為傷后1 h～18 d，平均住院10 d。

1.2 治療方法 選擇鎳鈦聚髕器型號與大小，將其高壓蒸汽消毒，準備500 ml消毒冰鹽水。取仰臥位，硬膜外麻醉或腰麻成功后，常規消毒鋪巾，驅血止血。取髕前正中縱行切口，切開皮膚7～10 cm，逐層切開、暴露髕骨斷端，將骨折塊解剖復位，用復位巾鉗固定，從支持帶裂隙探觸髕骨的關節面，體察髕骨關節面“臺階”是否消失，從而判斷髕骨斷端的復位情況。若為髕骨嚴重粉碎性骨折，宜于伸直位，利用股骨髁與髕骨關節面的“模具”關節作用，用掌心擠壓或叩擊髕骨，令關節面解剖復位;鎳鈦聚髕器內固定，在保持髕骨解剖復位的情況下，將冰水中的鎳鈦聚髕器取出，將其功能腰部及爪枝按髕骨弧度塑形，距髕尖0.3～0.5 mm處，將髕尖枝鉤刺入預先做好的髕韌帶小切口中，對稱性地鉤抱住髕尖，然后將髕底枝鉤嵌入髕底骨質。溫鹽水紗布復溫，被動屈伸膝關節，是膝關節屈曲至120°左右，檢查其固定效果，重點觀察骨折面是否由分離、成角、階梯改變，并通過聚髕器型號大小調整。手術后無需外固定，術后即開始股四頭肌鍛煉，并逐漸屈伸膝關節。

1.3 術后處理 除髕骨下極和全髕骨粉碎性骨折外，術后均不須外固定加以保護，術后第2天可進行靜力股四頭肌收縮鍛煉，術后1周可進行膝關節伸屈活動。髕骨下極和全髕骨粉碎性骨折術后石膏托外固定3周，即可在康復治療師保護下進行膝關節伸屈活動。

2 結果

本組32例患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月至2年，功能療效評估采用Bostman方法。優良:30～28分;一般:27～20分;差:＜20分，術后隨訪記錄治療結果:優良27例，一般5例，差0例，優良率為86%。

3 討論

3.1 髕骨骨折的臨床特點 髕骨是人體最大的籽骨，位于伸膝裝置內。髕骨骨折均占所有骨折的1%，絕大多數由于前方直接暴力引起［1］。髕骨作為伸膝裝置中人體最大的股四頭肌和附著在脛骨結節上髕韌帶兩個杠桿臂的支點，通過髕股關節傳遞巨大的力量。作用在股四頭肌的最大應值年輕人可高達6000 N。這種復合需要骨固定牢固，可靠。此外，因髕骨骨折C型累及關節面，更需解剖復位，防止創傷性關節炎。鎳鈦聚髕器完全符合張力帶原則，能多方向、向心性、縱向為主和持續自動地向骨折端施加聚合加壓力，從而使骨折復位并固定。兼有復位和固定的雙重作用。在復位過程中，利用髕股關節面的模造左右進一步恢復其解剖關系，解剖復位效果滿意、快速、簡便，運用于各型髕骨骨折尤其對粉碎性骨折，是目前治療粉碎性髕骨骨折最為理想術式。

3.2 鎳鈦聚髕器治療髕骨骨折生物力學特性 鎳鈦聚髕器記憶縱向壓應力足以對抗髕骨拉力，而且將剩余的記憶力聚合于碎骨端以促進愈合［2］。另外，鎳鈦聚髕器根據髕骨的生理弧度而塑變，安放在張力側的鎳鈦聚髕器緊貼髕骨的表面，恢復記憶后，能有效地消除張力側的張力。特別是對于粉碎性髕骨骨折以5個不同方向產生抱聚力。但對于粉碎性骨折，特別是嚴重的粉碎性骨折，骨折塊顆粒小，聚合力被分散吸收。建議行鎳鈦聚髕器內固定前，先做環形鋼絲內固定配合行腱膜加強縫合，利于粉碎性骨折復位后的整體穩定性。術中應注意選擇內植物的適合尺寸，如果過大，將導致內固定物松動。由于金屬貼附于髕骨，有骨質吸收、加重炎性反應、骨脫鈣可能。術后待骨折愈合后應盡早取出。

3.3 鎳鈦聚髕器的適應證 髕骨骨折是膝關節內骨折，其最大影響是膝關節伸直裝置失去連續性和髕股關節的動作不協調，嚴重的粉碎性骨折采用髕骨切除術，那么髕骨股四頭肌的作用范圍，牽拉膝關節的旋轉中心被縮短，需要較大的股四頭肌收縮力來完成同樣程度的膝關節伸直［3］。髕骨的存在增加了膝關節旋轉中心的范圍，也增加了髕骨股四頭肌的力學優勢。部分切除術使髕骨下極后髕股關節出現“錯格”現象，髕股關節負荷紊亂，可致晚期創傷性關節炎。鎳鈦聚髕器內固定的臨床使用，為避免“部分與全髕切除”提供了一定的理論根據［4］。鎳鈦聚髕器記憶聚合的力學行為所產生的應力分布，足以固定粉碎的骨折塊，需要強調的是臨床上行髕骨手術治療，在最為關心的關節面層有一定數值的持續固定應力存在。這種縱向主應力為主、橫向主應力為輔、剪應力相對較小的應力分布有利于骨折端的穩定并能促進骨折愈合。總之，鎳鈦聚髕器治療髕骨粉碎性骨折臨床效果較好，值得臨床應用。

［1］許碩貴.鎳鈦聚髕器治療嚴重粉碎性髕骨骨折.中華創傷骨科雜志，2005，7(5):429-432.

［2］T.P魯迪，W.M墨菲.骨折治療的AO原則.華夏出版社，2000:485.

［3］馮能.鎳鈦聚髕器治療髕骨粉碎性骨折體會.中外醫學研究，2011，9(5):82-83.

［4］薛勇.鎳鈦-聚髕器治療髕骨粉碎性骨折38例分析.中國誤診學雜志，2007，7(12):2819-2820.