顱內血腫微創穿刺術和錐顱血腫抽吸術對于治療高血壓性腦出血的療效比較

龐嘯虎 高麗 黃紅莉

1 資料與方法

1.1 顱內血腫微創穿刺清除術

1.1.1 一般資料自2001年5月至2011年9月對252例腦出血患者，采用北京萬特福公司生產YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針行超早期微創穿刺外引流結合尿激酶灌洗治療。其中男147例;女105例;年齡45～92歲，平均65歲;既往均有高血壓病史，合并意識障礙203例。

1.1.2 頭顱CT檢查基底節出血133例，丘腦出血49例，腦葉出血21例。血腫量按照多田式公式計算，30～40 ml者35例，41～60 ml者7例，＞60 ml者133例。

1.1.3 手術方法穿刺定位方法:術前均進行CT立體定位，穿刺進針部位選擇在發際上2～3 cm，旁開2.5～3 cm為穿刺點。手術均在入院后7 h內進行。消毒鋪巾后局部局麻，用北京萬特福科技有限公司生產的YL-1型微創穿刺針，根據頭顱CT片計算穿刺深度，選擇適用長度的穿刺針，電鉆驅動穿刺針，依次鉆穿頭皮、顱骨、硬腦膜達到預定深度后，拔出金屬鉆芯，插入塑料針芯，將穿刺針推入血腫中央，用蓋帽封死，側孔連接引流管抽吸血腫。用尿激酶1～2萬單位加生理鹽水2 ml注入血腫腔內并夾閉引流管。術后復查頭顱CT觀察血腫及穿刺針位置。對于形態不規則或較大的血腫、雙側腦室鑄型等情況，將其分化為2～3個亞血腫單元，分別定位，多針穿刺。術后每4小時引流沖洗，再注入尿激酶1～2萬單位，直至血腫沖洗干凈，停用尿激酶，夾閉引流管，觀察24 h無顱高壓征象后拔除引流管[3]。在治療期間應用脫水、止血、神經營養、預防和治療感染、上消化道出血等藥物。統計該術式死亡率17.7%。

1.2 錐顱血腫抽吸術

1.2.1 一般資料本科從1990年6月至1998年7月，對106例高血壓腦出血患者，采用錐顱血腫抽吸、沖洗及血腫內注入尿激酶后進行引流的治療方法。其中男106例患者中，男66例，女40例。年齡60～88歲，平均66.8歲。合并意識障礙者105例[2]。

1.2.2 頭顱CT檢查殼核出血62例;殼核-丘腦出血18例;皮質下出血14例;丘腦出血10例;小腦出血2例。出血量按照多田氏公式計算，其中20～30 ml者8例;31～60 ml者70例;＞60 ml者28例。

1.2.3 手術方法根據頭顱CT顯示的血腫位置，以血腫中心為靶點，避開重要動脈及靜脈竇，選擇最佳錐顱點。常規備皮消毒皮膚及局部麻醉，手術刀切皮5 mm，取骨錐手動謹慎錐孔，錐透顱骨后，先用銳針刺破硬腦膜，再用套管多孔碎吸針穿至血腫中心，抽吸血腫。后用生理鹽水2 ml溶解尿激酶1～2萬u注入血腫腔內。然后拔出穿刺針，并在血腫內放置開有多個側孔的引流管，以利引流、沖洗。其后局部頭皮切口縫合一針，固定引流管，外敷無菌紗布包扎。12 h后重復抽血、沖洗及注藥。本組患者同時給予控制血壓、降顱壓、抗腦水腫及防治并發癥等基礎治療。統計該術式死亡率19.8%[2]。

2 討論

高血壓性腦出血的病情嚴重程度與出血部位和出血量密切。除出血量較小可經保守治療而獲得較好療效外，多數需在手術室全身麻醉情況下進行開顱手術治療。而高齡衰竭患者難以耐受麻醉手術過程，且開顱手術損傷大，致殘率較高，術后患者恢復時間長，醫療花費較高[1]。本科室為尋求操作簡便、費用低廉、患者耐受性好的顱內血腫清除方法經過了長期的探索實踐。上世紀90年代以前，采用手動操作錐顱血腫抽吸、沖洗及血腫內注入尿激酶后進行引流的治療方法，證實錐顱血腫抽吸術不受年齡和重要臟器功能的限制，可在床邊進行，僅需要局部麻醉，穿刺本身對腦損傷小，有利于功能恢復，引流血腫后大大縮短了患者恢復時間，費用省，且并發癥發生率較開顱手術明顯下降[2]。但同時也發現了其缺陷:操作技術缺乏規范性，純手動錐顱動作費時費力，術后顱內留置的引流管難以符合國家相關規定等問題。本科室自2001年開始引進衛生部“十年百項計劃”中的顱內血腫微創穿刺清除術。兩種術式原理相同，在技術熟練、操作謹慎及積極控制并發癥的條件下，總體死亡率相近，沒有統計學意義。但顱內血腫微創穿刺術不僅具有錐顱血腫抽吸術的所有優點，而且設計理念先進，由電鉆驅動穿刺針鉆顱骨，操作省時省力，熟練者5 min左右即可完成全部手術過程，而錐顱血腫抽吸術需要15～40 min，明顯縮短手術時間。同時YL-1型微創穿刺針采用固定硬通道，管徑僅3 mm，損傷更小，且設計合理，保證引流管通暢不易堵塞，明顯減少了術后感染，抗生素平均使用時間由14.5 d縮短為12.9 d，平均住院時間由25 d縮短為21 d，相應地降低了平均住院費用。兩相比較，顱內血腫微創穿刺術具有操作簡單、死亡率低、安全有效、費用低等優點，完全可以替代錐顱血腫抽吸術在基層醫院推廣。

[1]周列民，黃如訓.腦出血血腫穿刺吸引術及其影響因素.新醫學，1995，26:15.

[2]石佩琳，榮良群，等.錐顱血腫抽吸、沖洗和引流治療老年高血壓腦出血106例療效觀察.臨床神經病學雜志1999，12:310-311.

[3]何清，周聯生，等.超早期微創穿刺治療高血壓腦出血腦室鑄形.河北醫學，2007，13:1282-1284.