無痛內鏡下黏膜切除術治療結腸無蒂息肉52例療效觀察

趙瑞斌 繆林

內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection EMR)自問世以來以逐漸發展成為一項成熟的內鏡診斷與治療技術。EMR不僅可獲得較大標本進行病理學定性以提高診斷正確率而且還可作為一項治療手段。作為一項微創內鏡技術，EMR操作方法簡便、創傷性小，并發癥少，療效可靠，具有廣闊的臨床應用前景。安徽省天長市天康醫院自2009年5月至2010年5月應用無痛內鏡下黏膜切除術或分片黏膜切除術(EPMR)對結腸無蒂息肉性病變52例進行切除治療，現對其療效，近期、遠期并發癥、病理特征及手術經驗報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月本院剛開展此項手術至2011年1月本院共用此方法治療52例結腸無蒂息肉，其中男30例，女22例，年齡在30～72歲，平均42.5歲，單發結腸息肉24例，多發結腸息肉28例，最多1例為8顆息肉，總共81例息肉，息肉部位:直腸息肉11例，降結腸息肉16例，橫結腸息肉12例，升結腸息肉13例，息肉直徑＜0.5 cm 12例，0.5～1 cm 18例，1～2 cm 15例，＞2 cm 7例。

1.2 手術器械 OLYMPUS-V70電子腸鏡、M-200u注射針、圈套器、染色液:0.5%美蘭，黏膜下注射液:生理鹽水加少量美蘭，五爪鉗，ERBE ICC80高頻電發生器。

1.3 術前準備 醫生在此術前與患者及家屬溝通，征得同意并簽術前同意書后進行此項手術且所有患者術前給予血常規、凝血功能、肝功能、胸片、心電圖檢查。

1.4 無痛腸鏡及EMR操作

1.4.1 EMR適應證 經，結腸鏡檢查，發現息肉后首先常規內鏡下觀察息肉大小、形態、基底類型，再以0.5%美蘭溶液進行內鏡下染色，觀察息肉邊界腺窩開口類型，內鏡下注氣吸氣行氣量誘導試驗觀察基底活動度，最后息肉基底部行黏膜下注射觀察息肉基底部是否抬起，經上述步驟確定為廣基息肉無黏膜下浸潤再行內鏡下黏膜切除。

1.4.2 無痛EMR術 患者用磷酸鈉口服液按照說明書進行腸道準備充分后，取左側臥位，有專職麻醉師進行靜脈注射芬太尼，再用丙泊酚持續泵入進行靜脈麻醉下，并給予吸氧、心電監護，先行全結腸鏡檢查以退鏡順序逐個進行切除息肉。用電子腸鏡找到病變部位后，確定有EMR適應證然后用黏膜注射針穿刺至病灶下、注射帶有美蘭的生理鹽水10～15 ml、使病灶充分隆起、用圈套器套牢病變基底部、高頻混合電流切除病變，仔細檢查切除創面，少量滲血者用去甲腎上腺素溶液稀釋后噴灑創面，創面較大、滲血較多者，用1～3枚鈦夾夾閉創面或氬離子激光(APC)燒灼止血，切除標本用圈套器或五爪鉗隨內鏡取出。對直徑超過2 cm的廣基型病變，行分片黏膜切除術(piecemeal EMR，EPMR)即按EMR方法于病變邊緣選擇1～2點進行注射，每點注射帶有美蘭的生理鹽水5～10 ml，使病變完全隆起并與黏膜下分離，然后用圈套器分多次套取病變，依次切除，最后完整切除病變。

1.4.3 術后注意事項 所有患者術后絕對臥床，禁食24～48 h，常規給予藥物止血、抗炎及補液治療，密切觀察生命體征，注意有無便血、腹痛、發熱等癥狀。

1.4.4 隨訪觀察 所有病例均納入內鏡隨訪計劃，最少隨訪1次。炎癥性或增生性息肉首次隨訪為術后6個月，以后每12個月隨訪1次;腺瘤性息肉首次隨訪為術后3個月，間隔6個月后再次隨訪，以后每12個月隨訪1次;早期癌首次隨訪為術后1月個，間隔3個月后再次隨訪，以后每6個月隨訪1次。息肉發生在原部位，組織病理類型與原息肉相同者為復發。

1.4.5 EMR注意事項 ①圈套息肉時，圈套器回收時不要過快、用力不要過猛，以免出現機械切割。②直徑＞2.0 cm的盡量采取分塊切除，要注意電凝的時間不要過長，以免電凝的創面過大、過深導致穿孔、出血。③ 選擇合適的電流和電流強度，應根據息肉的大小選擇合適的電流，無蒂息肉一般選用先電凝后電切，互相交替或選用混合電流逐漸切除。④一次摘除多顆息肉時，雖然對摘除息肉的數目無明確限制，但摘除的數量越多，發生并發癥的機率也隨之增加，對息肉數目較多者可采取分次摘除，兩次的間隔時間不少1個月。⑤在行黏膜切除術前，先調節鏡子角度盡量將息肉置于視野的6點鐘位置，這樣不但便于操作，還可讓視野清晰，減少操作盲目性。⑥術中不能注氣太多，即使在息肉切除后也要邊退鏡邊吸氣，以防穿孔。

2 結果

52例患者81顆息肉通過一次性內鏡黏膜下切除，成功率100%，術中1例出血給予APC及藥物均止住，1年后復查有2例復發，總有效率為96.15%，復發率為3.85%，切除后標本送病理檢查，病理結果示:炎性息肉、腺瘤性息肉、增生性息肉、腺瘤癌變分別占28.7%、54.9%、12.6%、3.8%。

3 討論

隨著內鏡設備及內鏡技術的進步，大腸息肉尤其是大腸平坦型病變的檢出率逐年升高，這一類病變較有蒂的隆起型病變更易于癌變，內鏡下大腸息肉按形態可分為有蒂和廣基型，廣基息肉癌變率比有蒂息肉更高，切除廣基息肉對于防止結腸癌有著更為重要的意義［1］。大腸息肉示起源于大腸黏膜上皮的腫物，組織學上分為腫瘤性和非腫瘤性，腫瘤性可分為腺管狀、絨毛狀、混合型，非腫瘤性可分為炎癥性、增生性、錯構瘤性。本組腫瘤性息肉(包括腺瘤癌變)占58.7%，這些都可分化為腺瘤，目前認為大腸癌80%以上有腺瘤轉變而來，腸鏡下摘除腺瘤可降低76% ～90%大腸癌的發生率，廣基息肉大多為腺瘤，故廣基息肉必須做全瘤切除。

內鏡下黏膜切除術是結合內鏡下息肉高頻電切術與內鏡下黏膜注射術發展而來的一種新技術，1973年Dtyhle等［2］首先報道黏膜下注射生理鹽水切除結腸無蒂息肉的方法，1984年多田正弘等［3］首次用該技術用于早期胃癌的診治并將命名為剝脫活檢術(Stripbropsy)，又稱內鏡下黏膜切除術(EMR)，此后EMR技術得到不斷的改進和創新，隨著EMR技術的發展其在食管、胃、結腸早期癌中的適應證，國內外多數學者已有共識，而EMR在結腸良性息肉中的適應證愈來愈廣泛，除非已經癌變并浸潤到黏膜下層且抬舉征陰性，否則＞3.0 cm腺瘤不再是EMR的絕對禁忌證。在診治大腸腫瘤方面，EMR優于激光、微波治療等內鏡毀損性治療，因為它在治療同時可獲取完整準確的病理診斷。EMR具有以下優點:①黏膜下層為疏松組織，息肉為黏膜層病變，在息肉基底部黏膜下層注射生理鹽水使黏膜下層與肌層分開，切除息肉時不易傷及肌層，手術簡單、安全。②息肉能完整切除可以做到連續病理切片觀察基底及邊緣有無惡變。

EMR的主要并發癥為出血、穿孔［4］。本組僅1例患者發生出血，給予APC及藥物治療均能成功止血，全部患者未發生穿孔。EMR操作中黏膜下注射是防止穿孔最為關鍵的步驟，注射部位藥準確，從病灶周圍向中心進針，確保針尖位于黏膜下層注射量要充足使病灶徹底抬起與肌層充分分離。注射通常從息肉對側端開始，以免近側端注射后息肉突向對側端影響對側端息肉的觀察和注射［5］。預防穿孔還要注意的是必須在確保黏膜下的液體墊被吸收前進行圈套切除。因而注射后應盡快操作。本組使用生理鹽水作為注射液，優點是成本低，缺點是吸收快，常需反復注射。

在整個檢查和治療過程中使用了無痛技術提高了患者耐受性、依從性和復診率。丙泊酚擴張外周血管，抑制血管活動中樞，阻斷交感神經釋放去甲腎上腺素，從而檢查治療中患者心率、血壓均無升高而有所下降。麻醉后，沒有各種不適的刺激，機體的應激反應減弱，所以對于老年患者及心臟病患者，可明顯減少心腦血管病的并發癥，提高檢查治療的安全性。

［1］于恩達，孟榮貴，徐洪蓮，等.內鏡黏膜切除術治療大腸廣基大息肉.中華消化內鏡雜志，2005，22(5):301.

［2］Dehle P，Largiader F，Jenny S，et al.A method for endoscopic electroresection of sessile colonic polyps.Endoscopy，1973，5:38-40.

［3］Tada M，shimada M，Murakami F，et al.Development of the stripoff biopsy.Gastroeuterol Endosc，1984，26:833-839.

［4］郭杰芳，李兆申.內鏡下黏膜切除術的發展及臨床應用進展.中華消化內鏡雜志，2006，6(23):478-480.

［5］周平紅，姚禮慶，陳巍峰，等.結直腸腺瘤性息肉和早期癌的內鏡治療.中華消化雜志，2008，46(18):1386-1389.