剖宮產瘢痕妊娠誤診致子宮切除1例分析及經驗教訓

韓冰 叢云鳳 王紅 張海鵬

剖宮產瘢痕妊娠(Ceasarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產術后遠期并發癥之一，是一種特殊類型的異位妊娠。CSP發病率低，但近年來由于剖宮產率的上升，本病發病率亦呈上升趨勢。該病臨床表現缺乏特異性，如處理不當或者不及時可導致嚴重后果。現將剖宮產瘢痕妊娠誤診致子宮切除1例分析、總結如下。

1 臨床病例

患者女，28歲，孕4產1，剖宮產術后7個月，術后月經未來潮。于外院行超聲檢查，診斷為:正常宮內妊娠，孕3個月余。給予米非司酮及米索前列醇藥物流產，藥物流產過程中出現陰道大量流血，遂行鉗刮術，術中取出胎兒及部分胎盤組織后再次出現陰道大量流血，約2000 ml，并出現失血性休克癥狀，行宮腔填紗同時給予輸血補液等對癥處置后轉入我院。轉入我院后患者無活動性出血，生命體征平穩，給予輸血補液、促宮縮等對癥、支持治療。超聲提示:宮腔下段見67×43 mm混雜回聲，向峽部突出，峽部肌壁最薄處4 mm，周邊見血流，邊界不清。24 h后行宮腔內紗布取出術，取出宮腔內紗布4塊后，宮頸口立即涌出大量新鮮血，再次填紗壓迫止血同時急診行剖腹探查術。術中見:子宮前壁下段剖宮產瘢痕處膨隆，呈紫藍色，表面大量怒張血管，切開后見胎盤組織附著，出血洶涌，立即紗布壓迫止血，向家屬交代病情經家屬同意后行子宮次全切除術。術后患者恢復良好，5 d后痊愈出院。病理回報:胎盤植入、前置胎盤，子宮峽部可見殘留的胎盤組織，其絨毛深入子宮肌壁深層。

2 討論

隨著全球范圍剖宮產率的上升、對剖宮產瘢痕妊娠診斷準確性及認識的提高，該病的報道日益增多［1］。CPS的病因及發病機制尚不完全明確，大多數學者支持子宮切口缺損學說，該學說認為子宮下段剖宮產切口沒有完全愈合，存在缺損，受精卵著床并種植于內膜缺損的剖宮產切口瘢痕處，出現底蛻膜缺失或者蛻膜化不足，滋養細胞侵入子宮肌層，甚至可以穿透肌壁達漿膜層。CSP無特異性臨床表現，多數患者無明顯不適，多在停經后常規行超聲檢查時發現本病。峽部管腔狹窄，瘢痕處肌壁薄弱等因素不利于胚胎組織發育，因此最常出現的癥狀是停經后陰道流血，大多數是無痛性的。CSP常被誤診為正常早孕，先兆、難免或者不全流產等而行藥物流產、人工流產或者清宮術。清宮時因瘢痕處肌層薄弱、收縮差，血竇不能自然關閉，常發生致命性大出血、切除子宮等嚴重不良后果，使育齡期婦女失去生育能力，造成不可逆的身體及精神心理傷害，甚至危及生命。超聲檢查是診斷本病的首選方法，尤其是經陰道彩色多普勒超聲技術，不僅能判斷胎囊的位置，而且能顯示胎囊周圍血流。因為其操作簡單、無創、可重復性、價格相對低廉等優點，不僅可以作為診斷的主要檢查項目，也可以作為治療后隨訪、觀察治療效果的主要手段之一。Godin［2］等首次提出剖宮產瘢痕妊娠的超聲診斷標準:①子宮腔內無妊娠囊。②宮頸管內無妊娠囊。③妊娠囊生長在子宮峽部前壁。④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。國內水旭娟［3］總結CSP聲像圖特點為:①單純孕囊型。孕囊著床在子宮下段瘢痕處，宮頸內外口緊閉，彩色多譜勒血流顯示滋養血流來自切口肌層。②不均質團狀回聲型。切口處團塊與肌層分界不清，周邊可見血流信號。由于本病罕見，治療上多是小樣本報道，處于探索階段，尚無統一的標準。強調本病的早期診斷、早期治療，因為隨妊娠進展，發生前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂的風險增加，極少數妊娠至活產者。目前報道的方法有藥物治療、超聲監視下刮宮術、局部病灶切除子宮修補術、子宮動脈化療灌注及栓塞術、宮腹腔鏡的應用等。無論何種治療方法，目的均為殺死胚胎、排出胎囊、盡最大可能保留患者生育功能。主要根據患者孕周、血HCG值、胎囊大小，有無出血等情況綜合考慮選擇治療方法。藥物治療可選用米非司酮、MTX局部或全身用藥。子宮動脈氨甲喋呤(MTX)灌注化療及明膠海綿顆粒栓塞術，成功治療CSP的報道較多。通過栓塞使妊娠物缺血缺氧壞死，結合化療藥物雙重效果，殺死妊娠物更迅速有效，可縮短治療周期，減少治療過程中的出血風險。Nawroth等［4］報道子宮動脈栓塞術聯合MTX保守治療CSP獲得成功，并認為該方法是惟一可以替代子宮切除術控制盆腔大出血的方法。

3 經驗教訓

CSP因剖宮產而生，目前剖宮產率呈上升趨勢，我國50年代剖宮產率為1% ～2%，而近年來，有些醫院剖宮產率最高已達80%［5］，可見，降低剖宮產率是預防CSP的主要措施。臨床醫師有責任為降低剖宮產率而作出努力。雖然CSP臨床不常見，但因其預后不良，故臨床醫師應提高警惕，對于有剖宮產手術史、刮宮史、前置胎盤等病史患者再次妊娠時，需行超聲檢查除外CSP，不能盲目行人工流產手術或保胎治療。

［1］Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in caesarean section 8 cars:the 8-year experience of the one medical centre.Hum Reprod，2004，19:278-284.

［2］Godin PA，Bassil s，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar.Fertil Steril，1997，67:398-400.

［3］水旭娟.彩色多譜勒超聲在診斷子宮瘢痕妊娠中的應用.中華超聲影像學雜志，2005，14(8):636-637.

［4］Nawroth F，Foth D，Wilhelm L，et al.Conservative Treatment of Ectopie Pregnancy in a Cesarean Section Scar with Methotrexate:a Case Report.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，99(1):135-137.

［5］蔣小亞，陳曉云.10年剖宮產率及指征分析.中國婦幼保健雜志，2004，19(2):54-55.