經(jīng)尿道電氣化術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤

楊洪安 劉曉波 趙慧卿

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電氣化術(shù)(transurethral vaporization of bladder tumor，TVBT)是在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床治療淺表性膀胱腫瘤［1］;2006年12月至2010年12月我科應(yīng)用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電氣化術(shù)(TVBT)治療淺表性膀胱腫瘤38例，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年12月至2010年12月共收治淺表性膀胱腫瘤患者38例，男33例，女5例，年齡42～78歲，平均55歲。其中初發(fā)25例，復(fù)發(fā)3例。腫瘤單發(fā)30例，多發(fā)8例，腫瘤有蒂23例，腫瘤直徑0.3～2.5 cm。術(shù)前均行膀胱鏡檢查，病理檢查證實為乳頭狀瘤2例，移行細胞癌36例，病理分型Ⅰ級15例，Ⅱ級22例，Ⅲ級1例。結(jié)合B超，CT以及膀胱鏡檢等資料，均為臨床分期T2期以下的腫瘤。

1.2 治療方法 蛛網(wǎng)膜阻滯麻醉或硬膜外麻醉下，用順康A(chǔ)CMI氣化電切鏡，5%甘露醇灌洗液連續(xù)沖洗，氣化功率200 W，電凝功率60 W。切除前先詳細觀察膀胱內(nèi)腫瘤的部位、大小、數(shù)目。切除時堅持由小到大，由遠到近，由易到難的原則。較小腫瘤直接氣化，較大腫瘤先電切除瘤體，基底部再氣化和電凝。對腫瘤周圍1～2 cm范圍內(nèi)的膀胱黏膜作淺層氣化。輸尿管口周圍的腫瘤氣化至基部后可換用電切環(huán)行電切術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置三腔尿道，持續(xù)膀胱沖洗1～2 d，術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后立即開始膀胱內(nèi)灌注治療，用20 mg羥基喜樹堿加生理鹽水50 ml注入膀胱，每周1次，共8次后改每月1次，持續(xù)2年。定期行膀胱鏡及B超檢查，隨訪1～2年。

2 結(jié)果

本組38例均1次切除。手術(shù)時間10～60 min，平均時間25 min。術(shù)中出血很少，無一例輸血，5例輸尿管口周圍腫瘤患者，術(shù)后6個月膀胱鏡復(fù)查，輸尿管開口噴尿正常，復(fù)查靜脈尿路造影患側(cè)輸尿管未見擴張積水。33例隨訪3個月復(fù)發(fā)2例，8個月復(fù)發(fā)3例，近1年復(fù)發(fā)2例，均再次行TVBT。

3 討論

臨床治療淺表性膀胱腫瘤最常用的治療方法是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，但由于發(fā)生大出血及膀胱穿孔的發(fā)生率較高，臨床應(yīng)用受到一定限制。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電氣化術(shù)是通過高頻電流的氣化電極作用于組織的表面，使組織被迅速加熱，產(chǎn)生氣化效應(yīng)，同時在氣化層下面形成1～3 mm的凝固層，在有效去除組織的同時又能明顯地減少出血。TVBT的止血效果較TURBT好，術(shù)中視野清晰，術(shù)后繼發(fā)出血少。

淺表性膀胱腫瘤，病理分級多為移行細胞乳頭狀癌Ⅰ～Ⅱ級，呈乳頭狀生長，血管豐富，組織含水量高，密度低，電阻較前列腺組織小，同時膀胱黏膜及肌層的阻抗亦較低，故而應(yīng)用氣化電極對膀胱壁以及腫瘤組織均能產(chǎn)生良好的氣化效應(yīng)，可保證腫瘤體的充分氣化以及腫瘤蒂部能被氣化至可靠的深度。一般氣化深度以氣化至淺肌層暴露為止，這樣，同時會在肌層上產(chǎn)生1～3 mm的凝固層，以保證浸潤淺肌層的腫瘤細胞被殺死。因此對于淺表性膀胱腫瘤TVBT時氣化至淺肌層即可保證去除腫瘤，過深易造成膀胱穿孔，同時如對氣化至淺肌層的基底懷疑有腫瘤細胞浸潤，則可行基底部活檢［2］，如發(fā)現(xiàn)膀胱深肌層有腫瘤細胞浸潤，則應(yīng)改行根治性膀胱部分或全部切除術(shù)，不宜繼續(xù)氣化治療。

在本組織中，對于較小的腫瘤(＜2 cm)，采用直接氣化的方法，氣化至淺肌層即可。直徑較大的腫瘤，由于直接氣化瘤體會使組織粘附于電極上，影響視野，妨礙操作，可先電切瘤體，顯露蒂部后再氣化切除。腫瘤周圍2 cm范圍內(nèi)黏膜氣化處理。輸尿管口周圍的腫瘤，只用電切而不用氣化和電凝，一般不會發(fā)生狹窄［3］。

膀胱穿孔仍是經(jīng)尿道膀胱腫瘤手術(shù)的嚴重并發(fā)癥，可因氣化基底部時電極接觸壓力過大，同時氣化功率過大造成氣化過深;也可因基底部過度電凝造成脫水炭化使組織識別不清，而在此局部反復(fù)氣化電凝造成穿孔。最常見的原因是由于閉孔神經(jīng)反射而引起，同時我們體會，由于氣化電極為圓柱狀，對于會引起閉孔神經(jīng)反射的腫瘤采用快速點狀氣化，往往能減輕甚至避免閉孔神經(jīng)反射，即使引起明顯的閉孔神經(jīng)反射，及時中斷電流后鈍性的氣化電極較纖細的電切襻而言造成膀胱壁穿孔的機會大大降低，提高了手術(shù)的安全性。本組病例均未發(fā)生膀胱全層的穿孔。

本組33例隨訪結(jié)果表明術(shù)后2年總復(fù)發(fā)率為21.2%，與文獻報道基本相當(dāng)［4］。TVBT手術(shù)時間較短，操作時出血少，視野清晰，可反復(fù)進行，氣化技術(shù)較單純電切容易掌握，術(shù)后繼發(fā)出血少，腫瘤基底部氣化能達到理想的深度且不易造成膀胱穿孔，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］吳階平.泌尿外科學(xué).表淺膀胱腫瘤的治療.山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:973-976.

［2］盛申耀，葉敏，王偉明，等.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切及基底部活檢(附61例報告).中華泌尿外科雜志，1996，17:152-153.

［3］應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1995:102-103.

［4］孔良，葉敏，陳建華.經(jīng)尿道電氣化術(shù)治療淺表性膀胱癌.中華泌尿外科雜志，2001，22:671-673.