老年腰椎管狹窄癥的特點與手術治療

朱新琪

老年腰椎管狹窄癥系指60歲以上的患者由于腰椎退行性改變所致椎管和神經根管狹窄使神經根及馬尾受壓，以腰腿痛為主要特點的臨床綜合征。我院自1990年1月至2007年5月共收治老年腰椎管狹窄癥56例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男26例，女30例，年齡60～72歲，平均63.5歲，病程6個月～17年，平均3.8年。

1.2 臨床表現 全組患者均有明確腰腿痛病史，因勞累、久走而加重。均有腰腿痛伴下肢放射痛，其中雙側40例，單側16例，間歇性跛行38例，＞500 m的32例，＜500 m 24例，大小便功能障礙7例。體征:直腿抬高試驗陽性26例，單側11例，雙側15例，下肢肌力減弱40例，單側30例，雙側10例;下肢感覺減退20例，單側14例，雙側6例。鞍區感覺減退7例;膝反射減弱26例，單側16例，雙側10例;跟腱反射減退15例，單側10例，雙側5例;伴有心電圖異常者20例，冠心病12例，高血壓24例，糖尿病10例，腦血管病2例。

1.3 影像學檢查 所有病例均行MRI檢查，單純L4～5狹窄20 例，L4～5，L5/S1狹窄31 例，L3～4，L4～5，L5/S1狹窄5 例，對多節段狹窄均行脊髓造影，結果基本與MRI檢查結果相符。X片示:明顯骨質疏松36例。

1.4 手術方法 24例高血壓患者服降壓藥，血壓控制在140～160 mm Hg/90～95 mm Hg以下，合并糖尿病者圍手術期均通過注射胰島素調整血糖在9 mmol/L以下方進行手術。均在全身麻醉下行相應切椎板切除，神經根管擴大，切除相應節有突出的椎間盤及黃韌帶。20例用普通椎弓根螺釘固定，對36例有骨質疏松癥者用膨脹椎弓根螺釘固定，加橫突間植骨融合。手術的關鍵是解除脊髓和神經根出孔處的壓迫。

1.5 手后處理 常規抗生素，激素，脫水劑治療3 d，痰多者行霧化吸入。鼓勵患者早期床上活動肢體，4周后帶腰圍下地活動，術后6～8周去除腰圍，行腰背部肌群功能鍛煉，必要時可加口服神經營養藥。

1.6 評估方法 應用日本骨科學會下腰痛評分系統(JOA評分)對手術前，術后6個月臨床癥狀，體征及括約肌功能(15分)進行評價，根據評分計算改善率，改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(15-術前JOA)100%。

2 結果

均順利完成手術，術后4例并發下肢深靜脈血栓，均治愈，1例術后3 d死于肺栓塞。此患者為二次腰椎手術，且肥胖長期臥床。56例患者均獲隨訪，平均隨訪2.7年。術前JOA評分為6.5±1.3，術后JOA評分為12.5±1.6，手術后JOA評分比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 老年腰椎狹窄癥的病理特點 年齡因素與腰椎退變性疾病發生發展有著密切關系。其是在椎間盤退變的基礎上，椎間隙變窄，椎體間活動度增大，致相應關節壓力增高，摩擦力增大，長時間反復損傷與修復致小關節肥厚松弛，小關節增生肥大，發生小關節骨性關節炎;另外，椎體后緣骨質增生，椎體后部結構應力增加還導致椎板增厚，黃韌帶退變，肥厚，突出的間盤鈣化等;這些病理變化使患者椎管、側隱窩及神經根管發生程度不等的狹窄，致使脊髓及神經根受壓。

3.2 老年腰椎管狹窄的臨床特點 文獻及本組資料顯示:①老年腰椎管狹窄癥患者病程較長，可由不良誘因而突然加重。②癥狀復雜多樣，但仍以間歇跛行為重要表現，當患者行走不超過500米出現難以忍性單側或雙下肢麻痛時，有強烈要求手術治療的愿望。體征方面，神經根張力試驗陽性率低，皮膚感覺定位不明確，生理反射減弱發生率高。③合并其他疾病率高，很多患者伴有心血管、糖尿病等，治療中應加以兼顧。

3.3 手術治療的要點 嚴格掌握手術適應證，控制好老年人特有的并發癥，術前詳細詢問病史，仔細查體，并與MRI及脊髓造影檢查結果相結合，確定減壓范圍。腰椎后入路，首先切除病變節段的椎板及黃韌帶。有椎間盤突出者切除之，同時處理神經根管、側隱窩狹窄，松解神經根，使得其能橫向移動達1.0 cm，但須保留小關節的完整性。須用椎弓根螺釘內固定，橫突間植骨融合以增加脊柱的穩定性。骨質疏松者可用膨脹螺釘內固定。