異位妊娠腹腔鏡下保守性手術35例臨床分析

宋鳳英

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，由于現在女性婚前同居、婚前人流術的增多，發病率逐年增高，約95%以上為輸卵管妊娠，故保留生育功能的治療成為必然。同時由于陰道超聲檢查，血β-HCG水平測定的廣泛應用，80% ～90%的異位妊娠可以在未破裂前得到診斷，為異位妊娠保守性手術(治療)創造了有利的條件，異位妊娠的治療包括期待療法、藥物療法和手術治療。以甲氨蝶呤(MTX)為主的藥物治療和腹腔鏡下保守性手術已成為異位妊娠治療的主流，2008年1月至2010年12月期間我院應用腹腔鏡行保守性手術治療輸卵管妊娠35例，取得很好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月至2010年12月3年間住院患者穩定型異位妊娠，要求保留輸卵管者35例，行腹腔鏡保守性手術治療。年齡19～31歲，平均26歲，未婚者10例、已婚未產者12例、已婚已產者13例，其中有流產史者18例、有手術史者7例、35例均有停經史，停經時間35～60 d，單純不規則陰道出血16例、單純下腹痛者10例、不規則陰道出血伴下腹痛者4例、停經后單純陰道超聲發現5例，35例患者均經陰道超聲檢查和血β-HCG測定排除宮內妊娠。附件包塊直徑在3～4 cm，血β-HCG 300～5800 mIU/ml，腹腔子宮直腸窩有少量積液或無積液，患者生命體征平穩，無腹腔鏡手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規檢查血、尿常規，肝腎功能、凝血四項、心電圖、胸透、陰道超生、血β-HCG測定

1.2.2 麻醉方法 全部采用腰硬聯合麻醉。

1.2.3 體位及穿刺孔 麻醉成功后取膀胱截石頭低臀高位，橫行切開臍孔上緣皮膚10 mm，氣腹針穿刺注入CO2形成人工氣腹，壓力設定為14 mm Hg，用10 mm Trocar穿刺(稍瘦者可直接穿刺)植入腹腔鏡，于麥氏點及麥氏對應點分別以5、10 mmTrocar穿刺，置入操作器械，鏡下探查腹腔、子宮形態、附件，了解妊娠部位，包塊大小，有無破口，腹腔積血及盆腔有無粘連等情況。

1.2.4 手術方法

1.2.4.1 對于輸卵管峽部、壺腹部妊娠未破裂者行輸卵管切開取胚術(開窗術)于輸卵管妊娠腫塊最膨出部位，沿輸卵管軸用雙極電凝鉗縱行電凝約1.5～2 cm，剪刀剪開電凝部位。勺鉗鉗出妊娠組織積血塊或用吸引器吸出，切開部位出血者雙極電凝鉗止血，生理鹽水沖洗腹腔，放術爾泰或創面放置聚乳酸防粘連凝膠。

1.2.4.2 對于輸卵管妊娠流產型者于病灶近子宮端用無創傷彈簧鉗逐漸向遠端擠壓直至妊娠物從傘端排出，用勺鉗自操作口取出，生理鹽水沖洗腹腔，查有無出血(多無出血)，有出血者雙極電凝鉗電凝止血，放術爾泰100 ml放粘連。

1.2.4.3 卵巢妊娠者行部分切除，電凝止血、妊娠組織用勺鉗取出，生理鹽水沖洗腹腔，術爾泰防粘連。各類妊娠物取出時均在直視下取出。

2 結果

2.1 術中情況35例異位妊娠中均未破裂，輸卵管壺腹部妊娠29例，其中流產型16例，輸卵管峽部妊娠3例。對15例活性較強的妊娠組織取出后于病變部位系膜內注射MTX 20～30 mg以防術后PEP發生。卵巢妊娠1例行卵巢部分切除。間質部妊娠2例怕術中出血多數行中轉開腹。18例伴有輕、中度盆腔粘連予以分離。術中發現腹腔積血50～100 ml。

2.2 術后恢復情況，術后6 h進食，并下床活動，自解小便術后3 d內體溫超過38℃2例，給予消炎痛栓塞肛體溫降至正常，術后住院3～5 d，血β-HCG術后1～3 d監測，大部分下降至20%以上，2周內降至正常，1例術后下降＜20%，給予米非司酮 +MTX 聯合治療，米非司酮50 mg，2次/d，5 d，MTX 20 mg肌內注射，1次/d，5 d，也于20 d內降至正常。

2.3 術后輸卵管通常情況 35例均于術后1個月經凈3 d來院復診行輸卵管通暢檢查。其中23例雙側輸卵管通暢、9例通而不暢、3例不通;對9例通而不暢者行子宮輸卵管造影見造影劑通過緩慢，術后給予抗炎及中藥治療，3例不通者行宮腔鏡下導絲疏通，其中1例成功、2例失敗。隨訪至今18例宮內妊娠，其余失訪。

3 討論

腹腔鏡手術不僅具有切口小、損傷輕、住院時間短、費用低等優點，且能為要求生育者保留了輸卵管，目前已公認為是輸卵管妊娠的首選手術方式，如將患側輸卵管切除將影響該側卵巢血供，降低卵巢的儲備功能，從而影響受孕，故對有生育要求者盡量保留患側輸卵管，我院采用腹腔鏡下保守性手術治療輸卵管妊娠取得良好的臨床效果，至今宮內妊娠18例。卵巢妊娠停經多不明顯，卵巢組織血管豐富且缺乏肌組織，一旦破裂可致大出血，本組1例卵巢妊娠物表面出現一小破口約0.5 cm，內出血約100 ml，手術較及時。2例間質部妊娠怕腹腔鏡術中出血多而中轉開腹，行下腹部小切口宮角楔形切除術，因此，雖然患者強烈要求保留輸卵管，但也要以患者生命安全為第一，以輸卵管妊娠部位，決定是否保留輸卵管及輸卵管功能，術中病情告知要詳細并簽字。持續性異位妊娠是輸卵管妊娠保守性手術最常見的并發癥，保留輸卵管后有少量滋養細胞殘留可能，大多數病例中自行壞死被吸收，術后1～2周血β-HCG降至正常，約3% ～20%病例可進一步發展為持續性異位妊娠。減少PEP發生的關鍵在于預防，徹底清理著床部位的妊娠物是保守性手術的要點，由于輸卵管膨大處主要內容物為血塊及妊娠物，而真正的滋養細胞侵入部位在該處的近子宮端，所以作線形切口要足夠長，本人體會是妊娠物及血塊要在直視下取出，避免妊娠物遺留，妊娠物未取凈前不要沖洗腹腔，對活性較強的妊娠物在妊娠妊娠物取出后于病變處系膜內注射MTX0～30 mg，可殺死殘留的滋養細胞，從而降低了PEP的發生。本組1例考慮PEP，及時用藥后血β-HCG于20 d內降至正常，術后1、3、5 d監測血 β-HCG下降情況，如每天下降小于20%可考慮為PEP，給予米非司酮+MTX聯合治療，一周后復查血β-HCG，如下降效果不理想，可重復一次上述治療。

［1］張軍，郝萬明，魏煒，等.腹腔鏡保守性手術治療輸卵管妊娠的效果及其影響因素分析.中華婦產科雜志，2010，45(2):84-88.

［2］樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:105-110.