診斷性腹腔穿刺術(shù)在腹部外傷及急腹癥的應(yīng)用體會(huì)

張曉利 顧瑩瑩

診斷性腹腔穿刺術(shù)在腹部外傷及急腹癥的應(yīng)用體會(huì)

張曉利 顧瑩瑩

目的總結(jié)診斷性腹腔穿刺在外科急腹癥和腹部外傷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析依據(jù)腹腔穿刺術(shù)作出診斷的92例急腹癥及腹部外傷患者的臨床資料。結(jié)果在92例患者中共進(jìn)行腹穿115次，除2例經(jīng)B超診斷為脾被膜下破裂，2例為腹膜后(外)血腫，經(jīng)保守治療而愈合外，其余均及時(shí)手術(shù)并證實(shí)診斷，總陽(yáng)性率達(dá)100%，準(zhǔn)確率達(dá)97.7%。結(jié)論診斷性腹腔穿刺術(shù)在外科急腹癥及腹部外傷診斷中有重要價(jià)值，是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、科學(xué)的診治疾病的好方法。

診斷性腹腔穿刺術(shù);急腹癥;腹部外傷;診斷

腹腔穿刺術(shù)是普外科臨床常用的一種診斷方法，特別適用于外科急腹癥、腹部外傷的診斷。它簡(jiǎn)便易行，可以快捷地為臨床醫(yī)生提供可靠的診斷依據(jù)，指導(dǎo)臨床妥善治療。我科自2009年1月至2009年8月對(duì)92例急腹癥、腹部閉合傷患者進(jìn)行腹腔穿刺115次作為輔助診斷，獲得滿意效果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共92例，其中男38例，女54例。其中年齡最大79歲，年齡最小12歲，平均36歲。發(fā)病至穿刺時(shí)間最長(zhǎng)37 h，最短1 h，共計(jì)穿刺115次，其中，腹穿首次腹穿提示陽(yáng)性者83例，2次陽(yáng)性者3例，陰性者5例，假陰性者1例(手術(shù)證實(shí))。腹部閉合性損傷69例(75%)，急腹癥23例(25%)。

2 方法和結(jié)果

2.1 穿刺點(diǎn)的選擇 應(yīng)因不同病種而異［1，2］，在外傷性內(nèi)臟損傷時(shí)宜選:①左、右下腹部，即髂前上棘與臍連線的中外1/ 3交界處。②在臍與腋前線交叉處。③如穿刺陰性亦可在上腹部肋下腹直肌外側(cè)。④必要時(shí)亦可取腹中線臍下2 cm處［2，3］。一般不宜在腹直肌上進(jìn)行穿刺［1］，以免損傷腹壁下動(dòng)脈。肝膽胰及腹腔膿腫病例，可根據(jù)理學(xué)檢查和B超檢查確定恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)。

2.2 穿刺方法 根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)，為提高首次穿刺陽(yáng)性率，先讓傷員側(cè)臥3～5 min，使腹腔內(nèi)液體積聚。取普通9號(hào)注射針頭或長(zhǎng)穿刺針頭，腹部外傷患者穿刺點(diǎn)選在外力作用部位邊緣或叩診移動(dòng)性濁音區(qū)內(nèi)，并避開腹直肌，避免刺入腹壁血腫或腹壁血管內(nèi)而造成假象;急腹癥患者穿刺點(diǎn)選在壓痛及肌衛(wèi)明顯處(以左右下外側(cè)腹為優(yōu))。為減少傷員痛苦，也可用利多卡因做穿刺點(diǎn)浸潤(rùn)麻醉。操作要輕柔耐心，緩緩進(jìn)針，進(jìn)入腹腔后要緩緩抽吸，邊退邊吸或多方向抽吸，如一次穿刺陰性并不能排除內(nèi)臟損傷的存在，必要時(shí)還可重復(fù)或多部位穿刺。本組有3例重復(fù)穿刺才獲得陽(yáng)性結(jié)果。對(duì)穿刺陽(yáng)性者，要將抽出液進(jìn)行必要的檢驗(yàn)分析，以明確診斷。

3 討論

3.1 腹腔穿刺術(shù)在臨床外科是一種重要的臨床診療技術(shù)。因當(dāng)腹腔穿刺為陽(yáng)性時(shí)，它可為急腹癥和腹部外傷患者的診斷提供最客觀，最準(zhǔn)確，最直接，最有價(jià)值的證據(jù)。其在急腹癥和腹部外傷中的運(yùn)用屬診斷性穿刺，適應(yīng)證十分廣泛。特別是在昏迷，休克以及其他病情危重的情況下，患者不能配合檢查或不允許過(guò)多輔助檢查時(shí)，腹穿不失為一種安全，簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確的診斷急腹癥、腹部臟器損傷，確定剖腹探查指征的重要方法。

3.2 腹腔穿刺后，根據(jù)穿刺液的顏色、濁度、成分，可迅速為臨床醫(yī)生的診斷，治療和手術(shù)方式提供可靠的參考依據(jù)。即便是穿刺陰性，也對(duì)病情的判斷起著重要的作用，陰性可能與腹腔內(nèi)游離液體較少等因素有關(guān)外，尚有一些無(wú)法解釋的原因，此部分病例可因多次，多部位，不同時(shí)間穿刺而獲陽(yáng)性結(jié)果，但仍有可能失敗，這也是較常見的現(xiàn)象。因此，陰性或“干的”腹腔穿刺沒有診斷意義。這是一個(gè)十分重要的概念。換句話說(shuō)，如果沒有得到液體，即表明腹腔穿刺不能提供情況，不能排除腹內(nèi)病變，須繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化。腹腔穿刺與臨床癥狀與體征不符者，可行腹腔灌洗術(shù)，可發(fā)現(xiàn)部分陽(yáng)性病例．

3.3 雖然腹穿是普外臨床常用的、可靠的輔助診斷方法之一，但也不可過(guò)分依賴;要把腹穿情況與臨床檢查有機(jī)結(jié)合起來(lái)，才能對(duì)疾病做出正確的判斷。本組對(duì)2例腹腔穿刺抽出不凝血液患者進(jìn)行了剖腹探查，結(jié)果1例為后腹膜血腫，1例為腸壁挫傷;術(shù)中放置引流管，術(shù)后順利恢復(fù)，痊愈出院。此2例患者可以不通過(guò)手術(shù)而治愈，應(yīng)予重視。

3.4 腹腔穿刺簡(jiǎn)便易行，技術(shù)要求不高，臨床操作過(guò)程中，無(wú)1例發(fā)生腸腔穿破腸液外溢及其他并發(fā)癥，較為安全可靠。總之，只要掌握正確的穿刺方法和對(duì)穿刺結(jié)果的判斷，腹腔穿刺術(shù)必將在急腹癥的診斷中提供重要的臨床價(jià)值，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］ 黃家駟，吳階平.外科學(xué).第1版.北京:人民出版社，1979: 479-486．

［2］ 孫衍慶.外科治療手冊(cè).第1版.北京:北京人民出版社，1982:134-135．

［3］ 李建業(yè).腹腔穿刺診斷術(shù)的臨床應(yīng)用.實(shí)用外科雜志，1985，5 (5):243．

136500吉林省梨樹縣中醫(yī)院

2.3 適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)

2.3.1 適應(yīng)證 凡具有下列情況之一者即可施行穿刺:①腹部閉合性損傷，懷疑內(nèi)臟破裂者。②診斷不明的腹腔積液。③鑒別胃腸穿孔、胰腺炎、膽囊炎等所致的彌漫性腹膜炎，并為是否手術(shù)探查提供佐證。

2.3.2 禁忌證 ①用一般方法可以明確診斷者。②腹部手術(shù)瘢痕部位。③膀胱充盈未行導(dǎo)尿者。④腹腔局限性炎癥，疑有內(nèi)臟粘連者。⑤腹脹明顯，極度鼓脹者。另外，對(duì)于妊娠期女性患者宜在子宮外緣1～2 cm處穿刺。

2.3.3 注意事項(xiàng) 由于普外患者病情的多樣性和復(fù)雜性，在行腹穿刺時(shí)，應(yīng)注意下列情況:①骨盆髂翼粉碎性骨折常并發(fā)腹膜后血腫，其位置較淺，易被視為腹腔而被誤穿。②對(duì)于肥胖者，因腹壁脂肪太厚，注射針頭宜選用短斜面的17～18號(hào)粗長(zhǎng)針頭，使其能夠到達(dá)有效抽吸范圍，避免失敗。③對(duì)于結(jié)腸，尤其是左半結(jié)腸穿孔時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)穿刺陰性，須注意提防。④對(duì)腹穿抽出液必須做理化檢查，必要時(shí)需做細(xì)菌檢查及培養(yǎng)。

2.4 穿刺液的一般分析和臨床意義 腹腔穿刺吸出的液體，有時(shí)肉眼就可辨別是內(nèi)出血還是化膿性腹腔病變，確實(shí)不明確時(shí)，可送標(biāo)本做顯微鏡或生化檢查。①穿刺液如為不凝鮮血，量為0.1 m l即相當(dāng)于腹腔內(nèi)積血1000 ml［3］。②穿刺液混濁，有膿細(xì)胞為急性炎癥。③穿刺液為淡黃色，有尿味，可能為膀胱破裂。④如為膽汁樣滲液，可考慮膽囊壞疽。⑤淡褐色帶酸性滲液，可考慮胃、十二指腸穿孔。⑥淡紅色血性混濁滲液，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻或壞死性出血性胰腺炎。⑦水樣液體，蛋白測(cè)定在3 g/100 ml以上則屬漏出液，提示門脈高壓癥，充血性心力衰竭，或?yàn)槠渌麢C(jī)械性原因引起。蛋白測(cè)定超過(guò)3 g/100 ml，則屬滲出液，提示炎癥或新生物侵犯腹膜引起［2］。

2.5 結(jié)果 在92例患者中共進(jìn)行腹穿95次，除2例經(jīng)B超診斷為脾被膜下破裂，2例為腹膜后(外)血腫，經(jīng)保守治療而愈合外，其余均及時(shí)手術(shù)并證實(shí)診斷，總陽(yáng)性率達(dá)100%，準(zhǔn)確率達(dá)97.7%。