螺旋CT在塵肺診斷中的價值

付漢平 張齊亮

塵肺是肺對潴留于其內的粉塵的反應，主要以矽肺、煤工塵肺和石棉肺多見，目前沒有一種成熟無創傷的方法對其定量檢查，主要靠影像學表現來對其診斷，認識塵肺胸部的影像改變，對本病的正確診斷、發展過程及轉歸有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據可靠的粉塵接觸史，筆者搜集了2007年6月至2010年1月經胸片診斷的塵肺的20例患者做了螺旋CT檢查對比。本組病例全部為男性患者，平均年齡58.2歲。接觸粉塵工齡7～26年，其中煤工15例，石棉工2例，矽塵工3例。

1.2 方法 首先攝取焦一片距離為1.8 m的標準后前位胸片，然后行常規 CT掃描，GE PROSPEED AI CT機，層厚10 mm，層距10 mm，掃描后，取感興趣區域行層厚2 mm，層距2 mm HRCT掃描。

2 結果

本組塵肺患者在肺部的CT表現如下述：

2.1 小陰影 指肺野內直徑或寬度≤10 mm的陰影，按形態分為圓形和不規則形兩類。本組20例中有15例顯示兩肺彌漫分布類圓形的小結節，其中結節2～3 mm大小的病例有9例，其密度較低，陰影邊緣多不規則，其密度由內向外逐漸變低;直徑3～9 mm結節的病例有6例，此類結節密度相對較高，病灶邊緣較銳利，部分結節有鈣化。在螺旋CT的圖像上兩側肺野可見多發彌漫分布的小結節高密度病灶，邊緣較清楚，肺外圍小血管或細線網狀影增多，部分小結節與鄰近網線相連，以雙下肺明顯。小陰影在肺組織內散在分布，肺后部結節明顯較前部多，陰影的大小、多少及分布情況與接觸粉塵的時間和吸入粉塵量多少有關。

2.2 大陰影 指肺野內直徑或寬度＞10 mm的圓形或不規則的陰影，它一般在小陰影較密集的地方緩慢發展起來。本組20例中有4例出現大陰影，大陰影以煤工肺患者為主。大陰影多出現在兩上肺后段和兩肺下葉背段及后基底段。本組4例大陰影中有3例在肺后部，僅有1例出現在肺前部。平掃密度較高，其內可見多發砂粒樣高密度影，CT值為60～94 HU，病灶周圍見多發纖維索條影。在CT圖像上大陰影可以單獨出現，也可多個出現，可在同一個肺葉或肺段內，增強掃描時，大陰影病灶均無強化，這是塵肺大陰影與惡性腫瘤鑒別的重要征象。

2.3 混合陰影 本組20例中有混合陰影CT表現的1例，既有小陰影，又可有大陰影，小陰影增多，融合成大陰影灶，兩肺可見多發纖維索條密度灶和間質纖維化。在較嚴重的塵肺中，可見肺紋理紊亂，肺血管模糊不清。螺旋CT能清楚顯示隱蔽區的病變，部分小陰影、大陰影及纖維病灶位于肺后部、心臟后、脊柱旁或主動脈弓后、橫膈后，常規后前位胸片均難以發現位于這些部位的病灶。

2.4 肺氣腫 由于塵肺對患者肺功能的損害，肺組織的纖維化直接導致肺結構破壞，因此，常有不同程度的肺氣腫，本組有13例患者有不同程度的肺氣腫。螺旋CT對塵肺并發的肺氣腫更敏感，特別對檢出位于肺尖、膈上和較小范圍的肺氣腫更具有優越性。

2.5 肺門及縱隔內淋巴結的改變 本組16例螺旋CT檢出肺門及縱隔內各組淋巴結增大，直徑＞12 mm，正常大小的淋巴結一般在10 mm以內。本組淋巴結直徑多在15 mm，較少達20 mm。部分淋巴結可見鈣化現象。淋巴結鈣化分為3種，即斑點狀鈣化、蛋殼狀鈣化和淋巴結完全鈣化，以前兩種多見。

2.6 胸膜改變 本組螺旋CT顯示塵肺的胸膜損害13例，2例石棉工肺患者的CT影像主要是大塊的胸膜斑塊和其他胸膜損害表現。

3 討論

塵肺的形成是因為吸入微小的粉塵顆粒，沉著于肺泡內，產生毒性作用，導致肺泡巨噬細胞破壞，生成大量的細胞破壞物，激活成纖維細胞，形成膠原。這一病理過程不僅發生在肺泡和呼吸細支氣管中，也發生在淋巴管和淋巴結中，螺旋CT檢出肺內陰影、肺氣腫、肺間質纖維化和胸膜斑塊，肺門及縱隔內淋巴結增大、鈣化正是反應塵肺的一系列病理演變過程中重要的一部分。

本組20例均做了常規標準X線胸片檢查，由于受到多種因素的限制，尤其受到大血管、肋骨、膈肌等遮蓋及重疊和攝片技術等因素影響，常規胸片提供塵肺的影像學信息遠沒有螺旋CT多。螺旋CT具有掃描速度快、分辨率高、無間斷容積采集的優點，可在短時間內完成檢查，尤其對疑有塵肺的圖像可進行薄層重建處理，可任意放大病灶，測量CT值，明確有無塵肺肺病陰影和對塵肺的正確診斷，可以彌補X線平片檢查上的許多不足和限制，并可發現常規胸片所不能診斷甚至有可能遺漏、誤診的病變，如胸腔四周的病變和心臟、脊柱后方及兩側膈肌周圍的隱蔽病灶，大大提高病灶的檢出率，充分展示CT獨特的優點。

螺旋CT影像與常規胸片比較，螺旋CT具有較明顯的優勢和較強的敏感性。本組20例中有2例X線平片診斷為Ⅰ期塵肺，螺旋CT片上無任何小陰影的塵肺跡象。另有2例平片定為Ⅰ期塵肺，螺旋CT顯示兩肺間質纖維化及網織狀、毛玻璃樣改變，為慢性支氣管炎伴感染，而無陰影、斑塊等塵肺表現。X線平片診斷Ⅱ期塵肺大陰影為1例，螺旋CT檢測為4例，平片診斷率明顯低于CT。螺旋CT在顯示肺氣腫和肺門、縱隔內淋巴結，以及大片陰影的內部結構方面大大優于胸片。本組20例螺旋CT敏感性和準確率都達到100%。螺旋CT完全可以取代常規胸片的密集度的計算和肺野的分區。

胸部平片由于經濟實惠，普及率廣，可以應用于對疑有塵肺患者的體檢或隨訪，由平片篩選出來較可疑的病例，再做CT檢查，則可以發揮螺旋CT的特長，避免X線平片帶來的假陽性和假陰性，發揮其優勢，使其成為塵肺的檢查、診斷和隨訪的重要方法。