兒童陳舊孟氏骨折的手術治療

祁振喜

兒童孟氏(Monteggia)骨折在臨床上是一種較常見的兒童損傷，早期治療并不困難，閉合復位多可獲得滿意的療效。但是臨床上常常由于各種原因導致延誤診治，使得兒童孟氏骨折由新鮮骨折轉變為陳舊性骨折，使得畸形加重，并提高了診治的難度。陳舊性孟氏骨折時常常伴有上肢畸形并伴有前臂旋轉功能障礙，保守治療基本無效，反而隨著小兒的發育，加重畸形，因此常常需要早期手術治療。陳舊性孟氏骨折的手術治療方式有多種，治療效果各家報道也不一，在臨床上的治療爭議較大。然而手術治療的目的均是恢復肘關節的正常解剖結構，使肘關節及前臂功能盡快恢復。我院自2007年1月到2011年1月共收治小兒陳舊性孟氏骨折38例，均采取手術治療，取得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2007年1月到2011年1月共收治小兒陳舊性孟氏骨折39例，男27例，女12例;年齡為4～12歲，平均(5.2±2.3)歲;所有孟氏骨折患兒均為單側閉合性骨折，其中25例為右上肢，14例為左上肢。引起骨折的原因中22例為摔傷，7例為車禍傷，8例重物砸傷，2例為其他原因導致。傷后后至手術之間3～18周，平均3.8個月。所有患者均有不同程度的肘關節畸形、疼痛及前臂旋轉受限功能障礙，其中3例合并橈神經癥狀。按按Bado分型分類：17例為Ⅰ型(伸直型)骨折，5例Ⅱ型(屈曲型)，14例Ⅲ型(內收型)，3例Ⅳ型(特殊型)。39患者導致陳舊性孟氏骨折的原因14例因誤診導致(其中10例誤診為尺骨骨折，3例誤診為軟組織損傷，1例Ⅳ型骨折誤診為尺橈骨雙骨折);另25例患者診斷明確卻治療不當引起(其中17例沒有完全復位，肱橈關節仍為半脫位;5例石膏塑形不佳，前臂旋轉體位不當;3例石膏松動未及時復查)。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，全麻或臂叢神經阻滯，采用肘外側切口Boyd方式從肘后肌和尺側伸腕肌間隙進入，顯示肱橈關節及尺骨上端骨折端。清除肱橈關節間隙和上尺橈間隙處纖維瘢痕組織和增生的骨組織，松解退化變性組織，顯露尺骨骨折處，對成角、重疊短縮畸形的尺骨分別采用楔形截骨和斜形截骨延長術，BadoⅢ型采用尺骨上端橫形截骨，截骨后用鋼板內固定，矯正畸形愈合的尺骨。復位脫位的橈骨頭。術中被動屈伸肘關節，旋轉前臂，能接近正常活動，肱橈關節有無明顯脫位，證實手術矯正到位。環狀韌帶不予以重建，合并橈神經麻痹者僅僅解除壓迫，不行常規探查。術后石膏托屈肘90°前臂輕度旋后位石膏固定4周，拔除固定肱橈關節的細克氏針后，行肘關節功能鍛煉。

1.3 療效評定標準 根據朱玉奎評定標準［1］：優：前臂旋轉功能正?；蚴芟?0°以下;良：前臂旋轉功能受限在30°～60°之間;可：前臂旋轉功能受限在60°～90°之間;差：前臂旋轉功能受限在90°以上，復位失敗。

2 結果

本組39例患兒均隨訪，隨訪時間為4～24個月，平均15個月，39例患兒肘關節屈伸功能正常，部分患兒前臂旋轉功能受限。其中治療效果優為25例，良11例，可2例，差1例，39例患者中的3例合并橈神經癥狀者術后4～6月橈神經功能恢復良好，本組優良率為92.3%。

3 討論

孟氏骨折是指尺骨近端1/3骨折伴發撓骨頭脫位的一種常見的兒童前臂損傷，早期比較容易治療，但是在臨床上往往因處理不當等多種原因，導致其變成陳舊性骨折，造成治療上的困難。陳舊性孟氏骨折嚴重影響了前臂旋轉功能，再者兒童還處于生長發育階段，為了后期關節功能的發育良好，需要達到解剖復位，這些目的往往需要通過手術治療才能達到。兒童孟氏骨折有多種手術治療方式，手術治療的原則是矯正尺骨畸形，復位橈骨頭及重建環狀韌帶，最終恢復肱橈關節解剖對位，固定和維持復位后肱橈關節的穩定性。陳舊性孟氏骨折多有不同程度的尺骨縮短或成角畸形，形成了橈骨頭的脫位的主要因素，手術治療的關鍵在于徹底矯正尺骨畸形［2］，最終達到橈骨小頭復位并防止再脫位。維持復位后肱橈關節的穩定。對于孟氏骨折的手術治療是否需要環狀韌帶重建術目前還存在爭議，國內有學者認為［3］環狀韌帶對于維持橈骨頭復位起關鍵，因此主張修復損傷的環狀韌帶，但是Hasler等［4］等認為完全矯正尺骨畸形是橈骨頭復位和防止其脫位的關鍵，因此，主張不行環狀韌帶修復。再者修補環狀韌帶加大手術難度，增加手術創傷，且并不能固定橈骨小頭，且容易發生術后粘連及橈骨周圍骨化性肌炎造成小兒關節活動受限，影響發育，因此，我們的研制對象中均未做環狀韌帶重建術。陳舊性孟氏骨折合并橈神經癥狀多為脫位的橈骨小頭、骨折或者增生的組織壓迫所致，一般解除壓迫神經功能即可恢復，因此無需常規行神經探查，減少手術創傷和術后粘連。我們的研究結果中39例患兒肘關節屈伸功能正常，部分患兒前臂旋轉功能受限，合并橈神經癥狀者術后4～6月橈神經功能恢復良好，治療效果優良率為92.3%，表明陳舊性兒童孟氏骨折應盡早進行手術治療，行肘關節諸結構解剖復位，矯正尺骨畸形，恢復肱橈關節的正常解剖結構并早期功能恢復鍛煉能獲得比較滿意的療效，另外本組均未行環狀韌帶重建術也能能獲得比較滿意的療效，表明對于陳舊性的孟氏骨折可不行環狀韌帶重建術也能獲得明顯的效果，這也與國內外的報道一致，對于此爭議，還需要廣大臨床醫生不斷探討。

［1］朱玉奎，劉振英，張友.兒童陳舊性孟氏骨折的手術治療.中華骨科雜志，1992，12：422-424.

［2］劉庭光，華丹，龍玲.兒童陳舊性孟氏骨折55例分析.九江醫學，2009，24(4)：34-35.

［3］劉雪濤，李忠，張成進，等.改良手術治療兒童成舊性孟氏骨折.臨床骨科雜志，2007，10(2)：173-174.

［4］Hasler CC，Von LL，Hell AK.Open reduction，ulnar osteoromyand external fixation for chronic anteriordislocation of the head ofthe radius.J Bone JointSurg(Br)，2005，87：88-94.