全身麻醉聯合胸段硬膜外麻醉在上腹部手術中療效分析

張新疆 聶曉飛

在上腹部手術中，為手術提高麻醉效果，降低在手術中的應激反應，改善循環，使患者的呼吸及循環功能得到有效維持，并使術后鎮痛。我院自2009年6月至2011年7月采用硬膜外阻滯聯合全麻對上腹部手術患者，效果非常滿意，患者在術后迅速清醒。為了使本麻醉方式得到驗證，我們選擇另一組患者進行對比，觀察其安全性及可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們選擇腹部手術患者58例，男24例，女34例，年齡28～68歲，體重41～79 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。其中包括膽囊結石腹腔鏡膽囊切除術26例，膽總管探查術16例，胃大部切除術8例，胃癌根治術8例。術前并發高血壓病7例，慢性支氣管炎2例，糖尿病3例。我們將患者于術前隨機分成兩組：每組29例，A組為全麻聯合硬膜外麻醉，B組為單純全麻。

1.2 方法 術前30 min肌內注射魯米那鈉針100 mg，東莨菪堿0.3 mg。進入手術室后給予建立靜脈通道，多功能監測儀持續監測心電、血壓、血氧飽和度及呼吸。A組選擇相應椎間隙硬膜外穿刺，向頭端置管3.5 cm，注入0.25%羅哌卡因5 ml，待出現麻醉平面后再行全身麻醉誘導。靜脈注射芬太尼2 μg/kg、異丙酚2 ～3 mg/kg、阿曲庫銨0.25 ～0.5 mg/kg誘導插氣管導管行機械通氣，潮氣量8～12 mg/kg，呼吸頻率14～16次/min，保證每分通氣量在5L左右。吸呼比為(I∶E=1∶2)，維持呼吸末二氧化碳分壓(24.2～5.4 kPa)，氧流量1.5 L/min。術中吸入1% ～2%異氟醚，間斷注入阿曲庫胺、異丙酚、芬太尼維持麻醉深度，每隔45～60 min經硬膜外導管注入0.25%羅哌卡因5 ml。術畢時用新斯的明1～2 mg、阿托品0.5～1 mg拮抗肌松劑殘余作用，保留硬膜外導管行術后鎮痛;B組單純用全麻。記錄2組病例術中血流動力學的變化、術后呼吸功能恢復情況、清醒及拔管時間、術后疼痛情況。

2 結果

兩組患者年齡、性別、體重、病種構成差異無統計學意義，對兩組病例各時點的HR、MAP的比較，A、B兩組HR、MAP在T1時點較T0時均有降低，A組在T2、T3、T4和T5時點HR、MAP較T0時點均有明顯增加，而B組的HR、MAP在上述的四個時點較T0時點無明顯變化;組間比較：A組的HR、MAP在T2、T3、T4和T5四個時點分別比B組均明顯增加，全麻藥用量A組比B組均明顯增多，全麻藥用量B組比A組明顯增多，術畢至撥氣管時間B組比A組明顯延長，B組有13例拔管后出現譫妄、噪動、疼痛等現象，需用藥進行鎮靜及止痛，而A組病例撥管后安靜，均無出現煩躁及傷口疼痛的現象。

3 討論

提高圍手術期的麻醉的安全性和效果已被大家所共識。硬膜外麻醉是國內常用的麻醉方式，單純用于上腹部手術有其局限性，機體對手術創傷的應激反應較明顯，主要是因為迷走神經反射亢進，或明顯的牽拉反應，可以導致心跳反射性驟停。而全麻術畢拔管時由于、切口的疼痛、麻醉轉淺后氣管插管對氣道刺激等，并可導致致患者圍拔管期心血管反應，引起心率加快，血壓高。全身麻醉可以補充硬膜外麻醉的不足，但因其較復雜的麻醉維持及麻醉誘導，而且手術可引起血流動力學的波動風險，且鎮痛的效果差，患者清醒時間長。因此，近年來很多學者主張在上腹部手術中，采取全身麻醉時聯合硬膜外麻醉［1，2］，全身麻醉聯合硬膜外阻滯后，可以避免手術結束撥除氣管插管時對于因交感神經興奮所導致的血壓高、心率快等應激反應明顯減少，主要是因為切口疼痛的傳入刺激被硬膜外阻滯阻斷，并且阻滯了交感神經支配腎上腺髓質，使兒茶酚胺水平下降，因而減輕圍手術期應激反應的強度［3］。使患者的內環境保持相對穩定。我們對58例患者選擇觀察，均未出現明顯并發癥，采用兩種麻醉方法均取得較滿意的效果。其中全身麻醉聯合硬膜外麻醉組的患者在整個手術過程中心血管系統的波動要小于單純全身麻醉組，說明全身麻醉聯合硬膜外麻醉較單純全身麻醉方法能更有效抑制術中的刺激對患者的影響。由于全身麻醉只能抑制大腦皮層邊緣系統或下丘腦對大腦皮層的投射系統，而不能有效地阻斷手術區域傷害性刺激引起的腦垂體和腎上腺髓質激素的合成分泌［4］，仍可導致明顯術中刺激所致的心血管變化。硬膜外阻滯可將交感神經傳出的沖動進行阻斷，使血中兒茶酚胺濃度減少，并減少手術給患者造成的過度刺激。本結果同時觀察到，B組較A組術中全麻用藥量減少顯著，患者術后蘇醒迅速，氣管插管拔除快，在蘇醒期沒有疼痛發生，因而可以很平穩的達到使蘇醒期。硬膜外阻滯下施行全麻誘導的不足之處是操作很復雜，常常有低血壓的發生，原因是心臟前后負荷降低，血容量相對不足，因此，在硬膜外麻醉給藥時，應注意監測血壓，及時監測血流動力學變化，補充有效血容量。因此，我們認為全麻復合硬膜外麻醉能為上腹部手術提供更好的手術條件，是上腹部手術的良好麻醉選擇。

綜上所述，全麻聯合硬膜外阻滯能有效地抑制手術引起的應激反應，使患者在術中更為安全，麻醉效果更為可靠，全麻聯合硬膜外阻滯的麻醉效果及麻醉安全性優于單純全麻［5］。

［1］陳忠華.開胸手術兩種不同麻醉與鎮痛方法的效果比較.九江醫學，2002，17(1)：1113.

［2］伍榮志，黃漫，陳美嬋，等.硬膜外麻醉不全與硬膜外鎮痛的研究分析. 中國現代醫生，2007，45(19)：22-23.

［3］欒豐年，楊利民.硬膜外阻滯復合淺全麻用于上腹部手術患者的觀察. 中國醫藥導報，2008，5(8)：159.

［4］王租謙.硬膜外麻醉與鎮痛對術后轉歸的作用.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，1997，5：283.

［5］馬愛兵，張健，曹敏.靜脈全麻復合硬膜外麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術的臨床觀察.腹腔鏡外科雜志，2008，13(5)：449-450.