經單鼻孔蝶竇入路切除垂體大腺瘤手術技巧

張極星

垂體腺瘤是顱內常見腫瘤，僅次于腦膠質瘤和腦膜瘤，占顱內腫瘤的10%左右。隨著顯微神經外科技術的提高，位于鞍內的垂體微腺瘤及大腺瘤，經單鼻孔蝶竇入路切除均取得滿意效果，經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤已經成為目前最常用手術方式。對于突破鞍隔至鞍上的垂體大腺瘤，目前是開顱切除還是單鼻孔蝶竇入路切除，存在爭議［1］。我院2007年3月至2008年12月在顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體大腺瘤71例，且腫瘤均突至鞍上，取得滿意臨床療效。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者71例，其中男27例，女44例。年齡在24～73歲，平均39.7歲。病程 3 d～10年，平均10月余。

1.2 主要臨床表現 頭痛35例，病程為3 d～24月。視力下降46例，其中包括只有光感，或只能數指者，病程1周～36月。單側或雙顳側視野缺損37例，病程7 d～18月。內分泌功能障礙51例，病程4～36月，其中月經紊亂37例，肢端肥大3例，性功能下降6例，甲狀腺功能減退4例，Cush病1例。

1.3 輔助檢查 所有患者均常規行鞍區MRI平掃加增強及垂體激素系列等常規檢查。依據鞍區MR腫瘤影像將其分為2型，一型為垂直上下型38例，沿中線生長。二型為亞葫蘆型［2］33例，有束腰征。上述二型均未有明顯侵犯海綿竇。激素檢查，本組病例中PRL腺瘤39例，ACTH腺瘤5例，GH腺瘤3例，TSH腺瘤4例，無功能型腺瘤20例。

1.4 手術過程 術前剃鼻毛。術中患者取仰臥位，全麻術后術區常規消毒，鋪無菌巾，鼻腔再次消毒。于軟骨及骨性鼻中隔處橫行切開鼻黏膜約1 cm左右。離斷軟骨及骨性鼻中隔，將其推向對側。置入Hardy擴張器并撐開，顯露骨性鼻中隔及犁骨，并尋找兩側蝶竇開口，將其視為骨窗上界，找到碟脊將其作為中線，鑿開蝶竇前壁并適當擴大開口。進入蝶竇，清除蝶竇內黏膜，確認鞍底位置，高速磨鉆磨開鞍底，并擴大骨窗至20 mm左右，十字切開硬腦膜進入蝶鞍內即可見腫物。仔細切除之。術中見鞍隔及蛛網膜塌陷，即可認為腫瘤全切除。手術結束時，將適量明膠海綿輕填塞入鞍內以托起過度下沉的鞍隔，防止鞍隔撕裂造成腦脊液漏。兩側填塞膨脹海綿48 h。

2 結果

手術前后一周患者垂體激素變化經統計學分析，患者手術前后激素水平下降有統計學意義。

2.1 從術后第2日患者視力均有不同程度恢復，術后隨訪6～18月。38例患者視力恢復至正常水平，8例視力有不同程度改善。患者視力下降癥狀持續3個月以上，則術后恢復不甚理想。32例頭痛癥狀消失，緩解3例，此3例疼痛原因為蝶竇內殘血刺激黏膜導致頭痛。術后2月疼痛消失。11例術后有一過性垂體低功表現。對癥處置后均恢復正常。

2.2 并發癥 15例患者術后一過性尿量增多，尿量在4000～8000 mm，持續4～7 d左右，經醋酸去胺加壓素對癥處置恢復良好。11例離子紊亂，經對癥處置，7 d左右均治愈。出現腦脊液鼻漏者3例，其中2例患者頭高位，盡量避免擤鼻涕等增加顱內壓行為，術后4 d左右鼻漏治愈。其中1例術后術區殘血流入第三腦室及側腦室，導致急性梗阻性腦積水，急診行側腦室外引流術及開顱殘余腫瘤切除，術后并發腦脊液鼻漏，保守治療無效，行腰大池引流5 d恢復正常。11例患者術后低功表現，給予激素及優甲樂等對癥治療，術后3月內均恢復正常水平。

3 手術技巧

3.1 蝶嵴是蝶竇前壁中線的標志，鑿開蝶竇前壁時應該先緊靠蝶嵴開小窗，然后逐步擴大，防止損傷兩側海綿竇［2］。

3.2 蝶竇開口是蝶竇前壁的骨窗標志，應仔細尋找，蝶竇內骨窗上界最好不要超越雙側蝶竇開口連線。

3.3 蝶竇內黏膜盡量全切除，防止術后導致顱內感染［3］。

3.4 鞍底切口要充分，一般達到直徑20 mm左右，盡量顯露整個蝶鞍，有利于顯微鏡直視下切除腫瘤及保護垂體和垂體柄。

3.5 腫瘤組織一般在鞍前部最多，因而可先前部，尤其是前方兩側，后兩側，再后方的方法進行搔刮，可避免鞍隔或鞍上池蛛網膜過早塌陷，妨礙腫瘤全切除;在MRI提示的腫瘤方向著重反復搔刮［4～6］。

3.6 海綿間竇出血可用明膠海綿壓迫10 min左右止血。

3.7 術后以明膠海綿重建鞍底，以防止垂體脫位或發生腦脊液鼻漏。

4 結論

經單鼻孔蝶竇入路切除垂體大腺瘤創傷小、安全高、恢復快、感染機率低，并發癥少且癥狀輕，費用低。為今后垂體大腺瘤切除的理想手術方式。

［1］趙曜，李士其，周良輔，等.垂體腺瘤經蝶顯微手術的療效分析. 中華外科雜志，2003，41(8)：610-613.

［2］Sheehan J P，Kondziolka D，Flickinger J，et al.Radiosurgery for residual or recurrent nonfunctioning pituitary adenoma.J Neurosurg，2002，97：408-414.

［3］張靜華，李秀英，余小平，苗麗，陳成雨，劉琨.立體定向和功能性神經外科雜志，2006，19(4).

［4］Shou XF，Li SQ，Wang YF，et al.Treatment of p ituitary adenomawith atranssphenoidal app roach.Neurosurgery，2005，56(2)：249-256.

［5］阮標，馬靜，余化霖，等.經單鼻孔蝶竇入路顯微鏡下切除垂體腺瘤.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11(3)：150-152.

［6］Pet rovich Z，Yu C，Giannotta SL，et al.Gamma Knife radiosurgery for pituitary adenoma：early result s.Neurosurgery，2003，53：51-61.