兒童術后早期炎性腸梗阻12例臨床分析

楊寶迎 關拖處 劉曉冰

術后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是腹部手術后的常見并發癥，是指腹部手術后早期，由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻。有報道稱成人術后早期炎性腸梗阻術后發病率約0.69% ～14%［1］。相對于成年患者，兒童腹部手術后EPISBO發病往往較早，且由于小兒特殊的病理生理狀態，依從性差，查體不合作，其臨床特點及治療措施均有一定特殊性。對這類患兒如果處理不當會引起多發性腸瘺、重癥感染、短腸等嚴重并發癥和后遺癥。現將我科2003年1月至2010年12月間收治兒童術后早期炎性腸梗阻11例的治療情況總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒12例，其中男7例，女5例。年齡7個月至11歲，平均年齡6.5歲，有7例為本院手術后發生，5例為外院手術后轉入我院，原發病為闌尾穿孔彌漫性腹膜炎行闌尾切除術4例;腸套疊復位術3例;Meckel憩室切除術2例;腎外傷修補術l例;腸粘連松解術后1例;腸腔異物取出術1例。發病距手術時間為2～11 d，平均為5.6 d。在術后1周內發病者為9例，占75%。

1.2 臨床表現 本組12例患兒均在手術后到發病前出現胃腸功能部分恢復，排氣或/和排便，其中術后1～3 d停胃腸減壓后開始進食，在進食不久后再次出現腸梗阻表現的有10例。其中癥狀包括有：腹脹11例(91.7%)，腹部脹痛8例(60.0%)，惡心嘔吐10例(83.3%)，肛門停止排便排氣9例(75.0%)。腹部體征包括有：腹部壓痛10例(83.3%)，腸鳴音減弱或消失12例(100%)。所有患者均為聞及金屬音，無腹膜刺激癥表現。腹部立位片表現：局部腸管擴張伴液平4例(25.0%)，散在小液平7例(58.3%)，腸管充氣少6例(50.0%)。

1.3 診斷標準 符合下列條件者診斷為術后EPISBO［2］：①近期有明確腹部手術史，癥狀多出現于術后2周內。②術后腸功能多已恢復，已有肛門排氣排便，進食后再次出現梗阻癥狀。③梗阻癥狀多以腹脹為主，呈對稱彌漫性;無明顯腸型及蠕動波;腸鳴音減弱或消失。④腹部X線可見并有腸腔內積氣、積液的現象，CT掃描可見腸壁廣泛增厚，無局部狹窄部位。⑤排除機械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻和假性腸梗阻等情況。

1.4 治療方法 所有患者均密切關注病情發展的前提下，行保守治療，方法包括：①禁飲食，持續有效的胃腸減壓;至腹脹消失，腸鳴音正常，有排氣排便，腹部X線未見腸腔積氣積液。②糾正水、電解質與酸堿失衡。③全胃腸外營養。④根據白細胞上升和發熱情況給予廣譜抗生素治療。⑤短期使用小劑量腎上腺皮質激素(甲強龍0.5～1 mg/(kg·d)，使用3 d)。

2 結果

治愈標準：腸梗阻癥狀和體征解除，腹部立位x線片及CT檢查無腸梗阻征象。治療結果：本組12例患兒均行保守治療治愈后出院，未出現病情加重而中轉手術病例。腸梗阻緩解時間5～23 d，平均為7.2 d。隨訪半年，均未再出現腸梗阻。

3 討論

Ellozy等認為［1］，術后早期腸梗阻主要發生在術后30 d內，其一項242例患者樣本的前瞻性研究中顯示術后早期腸梗阻發生率在9.5%左右。其中除因腸麻痹及內疝，腸扭轉、吻合口狹窄，腸壁血腫等機械因素造成外，絕大多數(90% ～91%)系由腹腔炎癥、手術創傷所引起的機械性與動力性并存的炎癥性腸梗阻［3］。由于腹部手術對患者胃腸功能的恢復影響較大，手術時手術操作范圍廣，廣泛分離腸粘連、腸管長時間暴露在空氣中，異物或壞死組織、腸排列、化學性或化膿性腹膜炎等因素造成腸管漿膜面廣泛受損，術后炎性滲出增加、腸壁水腫和腸麻痹，腸袢相互粘連，從而產生術后早期炎性腸梗阻［2］。隨著患者在正確治療引導下的術后恢復，炎癥逐漸消退，滲出液和纖維素性粘連逐漸被吸收，腸壁的水腫也逐漸減輕，腸功能逐漸恢復。但往往由于對上述病理過程認識不足，為了緩解梗阻而急于再次手術，此時手術腸管間有著廣泛炎癥、水腫和緊密粘連，以致腸襻解剖不清，難以確定梗阻部位，而且還會因再剝離而損傷腸管，增加粗糙面，更增加了梗阻機會，嚴重者可致腸瘺發生。同時，因為腸梗阻腸腔內壓力增高，腸管血運差加上腸壁水腫，通透性增加，細菌移位，若行腸切除或短路手術，則易引起吻合口瘺及腹腔感染、腸壞死，發生致命性并發癥［4］。

本組患兒年齡在7個月至11歲之間，平均為6.5歲，多發生于多見于手術操作范圍廣、創傷重、手術時間長、腹腔炎癥重等手術后發病，其中以闌尾穿孔彌漫性腹膜炎行闌尾切除術后最為多見。發病時間為5～23 d，平均6.8 d，要早于成人平均發病時間。本組所有患兒在發病前腸蠕動不同程度恢復，有排氣和/或排便，其中10例進食后出現梗阻，呈癥狀逐漸加重趨勢，這說明對于手術范圍程度較大的患兒，應通過胃腸外營養延長術后禁食時間。

EPISBO的病理特點決定了治療方式。因此在警惕絞窄性腸梗阻的前提下，多主張先行保守治療。禁食、持續有效的胃腸減壓和全胃腸外營養(TPN)是保證保守治療有效的基礎;腸外營養支持能有效地維持水、電解質與酸堿平衡以及營養，糾正負氮平衡和內穩態失衡，使機體迅速恢復到良好的營養狀態，糾正低蛋白血癥及腸壁水腫，促進腸道功能恢復，從而減少并發癥的發生率，縮短病程，有利于術后患者的康復。營養支持一直要維持到患兒能夠正常進食后才能逐漸停用。本組患兒均在早期應用甲強龍0.5～1 mg/(kg·d)，連續使用3 d。以減少腸管炎性水腫、纖維蛋白滲出。由于腸內容物潴留較多，腸壁水腫、肥厚，腸壁通透性增加，細菌和毒素可透過腸壁引起腹腔感染，我們對部分出現感染表現的患兒，如發熱，白細胞升高，給予廣譜抗生素。在治療過程中，應密切關注病情發展，如有白細胞增高、體溫持續升高、心率增快、腹痛逐漸加重、全腹壓痛、肌緊張、腹穿抽出血性液體，或出現腸壞死、腹膜炎征象，應及時手術，以免錯過最佳治療時間。

［1］Ellozy HE，Micheal TH，et al.Early postoperative small bowel obstruction-A prospective evaluation in 242 consecutive ahdominal operations.Dis Colon Rectum，2002，45(9)：1214.

［2］李幼生，黎介壽.再論術后早期炎性腸梗阻.中國實用外科雜志，2006，26(1)：38.

［3］Stewart RM，Page CP，Brender J，et al.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction.Am J Surg，1987，154(6)：643.

［4］李好朝，張曉勇.52例術后早期炎性腸梗阻的治療.中原醫刊，2005，4(9)：12-13.