經尿道電切治療高危BPH的臨床體會

史本國 牟偉綱

良性前列腺增生(BPH)是男性老年人常見的疾病，多在50歲以上出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，特別是年齡較大患者，多并發(fā)心、腦、肝、腎、肺及內分泌疾病，臨床稱之為高危 BPH[1]。對于這類患者的處理在臨床上比較棘手，較多采用保守治療、反復導尿或恥骨上膀胱造瘺，睪丸切除等冶療，不能根本解決排尿困難，術后長期帶管，影響其生存質量。我院自2002年開始對高危BPH患者采用經尿道前列腺電切術治療120余例，取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者120例，年齡73～84歲(平均77歲)其中＞80歲8例，全部患者均有典型的BPH病史，病史為平均5～7年，并有一次以上尿潴留48例，63例有間斷或連續(xù)藥物治療史。IPSS評為30～35分，生活質量評分5-6分，前列腺重量B超測量為60～110 g，伴發(fā)高血壓37例，冠心病46例，慢性支氣管炎并肺氣腫15例，慢性梗阻性腎功能不全10例，糖尿病(空腹血糖9～14 mm/L)12例，胱膀結石9例，腦梗死后遺癥4例，陳舊性心梗2例，前列腺特異抗原(PSA)均≤4ng/L，結合直腸指檢，均排除前列腺癌。

1.2 治療方法 患者入院后先做手術前的相關檢查，邀請內科相關科室會診，協(xié)助制定相應的內科治療方案，盡快對并發(fā)癥采取積極有效措施，特別注意改善心肺肝腎功能，改善腎功能達正常范圍，藥物控制血糖達正常范圍，將血壓控制在140/90 mm Hg以下，改善肺功能可耐受手術，近六個月無急性心梗發(fā)作，并請麻醉科會診，共同制定術中處理方案。全部患者采用硬膜外阻滯麻醉，采用德國Storz電切鏡，F(xiàn)26號電切鏡外鞘，電切功率160 W，電凝功率80 W，應用5%的甘露醇液作為沖洗液，進行連續(xù)低壓膀胱沖洗，有膀胱結石先用大力碎石鉗碎石，碎石吸出并排凈后再電切。

先使用尿道擴張器擴張尿道，再置鏡觀察膀胱內有無腫瘤及結石，了解前列腺各葉的大小、形態(tài)，突入膀胱內的情況，膀胱頸口后唇的情況，膀胱內輸尿管口的位置，精阜的位置，采用分區(qū)切除法，先于6點處切一標志溝達包膜，再于12點處切一個標志溝，然后分別將兩側葉切除，若中葉明顯增大，則先將中葉切除，最后精細切除前列腺尖部，注意保護好尿道外括約肌，勿使其損傷。常規(guī)對手術超過1 h且血壓穩(wěn)定者，靜脈推注速尿20 mg，手術結束前，對所有區(qū)域嚴格電凝止血，視野內無明顯出血點，沖洗液變清淡為止，留置F22三腔氣囊尿管，氣囊內注水40～50 ml，牽拉壓迫前列腺窩，再固定在大腿內側，并使用鎮(zhèn)痛泵，術后膀胱沖洗24～48 h，留置導尿管5～7 d，同時對伴發(fā)疾病進一步內科治療。

2 結果

手術時間30～90 min，切除腺體重量40～90克，出血量為50～200 ml，1例術中出現(xiàn)心絞痛，給予對癥處理，及時結束手術，無電切綜合征發(fā)生，7 d術后撥出尿管后均排尿通暢。4例出現(xiàn)短期尿失禁，加強提肛肌鍛煉后好轉。4例1個月后發(fā)現(xiàn)排尿逐漸變細，隨診發(fā)現(xiàn)為尿道外口狹窄，經尿道擴張后排尿通暢。為確保手術的安全性，對體弱、年齡較大者采用前列腺部分切除術，將手術時間縮短，降低手術的危險性。

3 討論

BPH是老年男性常見病，對高危BPH患者處理仍存在較高的風險，術前如有心功能不全者，可用洋地黃藥物強心，必須時加用利尿劑，如有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等肺功能不全者，術前合理使用抗生素，口服擴張支氣管及祛痰的藥物，對有心梗病史者，至少在發(fā)病后半年以上方可考慮手術，對原發(fā)性高血壓患者，可用依那普利等，使血壓控制在140/90 mm Hg以下方可手術。對房顫患者，心率應控制在100次/min以內，對心率＜60次/min，應排除病竇綜合征。對梗阻性慢性腎功能不全者，先行置導尿管引流尿液1～2周，待腎功能改善，BUN、Cr恢復正常后手術為宜。糖尿病患者應用胰島素使空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下手術較為安全。術前術后營養(yǎng)支持和調節(jié)患者精神狀態(tài)不能忽視。

臨床實踐證明，對于高危BPH患者行開放手術治療風險大，藥物保守治療療效不確切，膀胱穿刺造瘺雖然手術安全，對患者打擊小，但要終身帶造瘺管，并發(fā)癥多。經尿道前列腺切除術(TURP)是治療BPH的金標準[2]，手術目的是去除增大的前列腺組織對尿道的壓迫，改善患者的排尿困難和生活質量，其前列腺質量與膀胱出口梗阻呈明顯的正相關[3]。有報道我國成人前列腺組織增大速度為0.5 g/年[4]，這就意味著切除前列腺組織5 g以上者病程推遲10年。Trapasso等(1994)采用低重量前列腺電切治療88例 患者，平均切除前列腺重量僅5.8 g，癥狀改善達44%，這說明姑息性手術治療對高危BPH患者是有一定療效的。

本組患者在硬膜外阻滯麻醉下手術，術中嚴密監(jiān)視生命體征、血氧飽合度、心電圖、血糖等，盡量縮短手術時間，因房顫BPH患者手術耐受性差，雖然監(jiān)護各項生命指標無明顯異常，但我們發(fā)現(xiàn)隨著手術時間延長，易出現(xiàn)心肺等其他系統(tǒng)并發(fā)癥狀，我們一般均把手術時間控制在60 min以內，對腺體較大的高齡患者，一般先切一個通道，切除中葉前列腺，患者術中情況穩(wěn)定，則手術時間稍可延長。

經尿道手術中使用大量沖洗液，可導致經尿道電切綜合征及體溫下降引起心功能不良反應和外周血管阻力增加[5]，應使用加溫沖洗液，文獻報告低體溫患者心肌缺血發(fā)生率為36%，如懷疑TURS時，可用速尿或高滲鈉，盡快結束手術，確保手術安全。對巨大前列腺，不一定強求切除至包膜，以患者能夠通暢排尿，手術安全為宜，必要時可分次手術。

術后24 h內應繼續(xù)嚴密監(jiān)護生命體征和水電解質，保持膀胱沖洗通暢，術后鎮(zhèn)靜、止痛，防止膀胱痙攣，對高危患者十分重要，本院患者術后常規(guī)應用PCEA自控止痛泵鎮(zhèn)痛，效果尚好。

總之，BPH尤其是高齡患者，手術風險性相對較大，應盡量避免開放手術，只要我們認真重視圍手術期處理，充分手術前準備，盡量縮短手術時間，必要時請內科協(xié)助監(jiān)護，TURP不失為一種解決高齡BPH患者排尿困難，提高生存質量的理想方法之一。

[1]吳士彬，朱海濤，等.低容量經尿道前列腺電切術治療高危前列腺增生的臨床觀察.中華泌尿外科雜志，2004，25(3):185-186.

[2]吳階平，顧方六，郭應祿，等.泌尿外科學.山東科學技術出版社，2004:1224-1225.

[3]楊勇，吳士良，段繼宏.前列腺重量與膀胱出口梗阻相關性的研究.中華泌尿外科雜志，1999，20:44-46.

[4]吳開俊.中國人前列腺增生癥治療現(xiàn)狀與展望.中華泌尿外科雜志，1993，15:12-14.

[5]葉敏，陳建華，等.經尿道電切術中不同溫度沖洗液對心血管系統(tǒng)的影響.中華泌尿外科雜志，2002，23:417-419.