院前急救環(huán)節(jié)的安全隱患及對(duì)策

農(nóng)朝雷

院前急救是急診醫(yī)療體系的重要組成部分，是急診醫(yī)療的首發(fā)環(huán)節(jié)。院前急救成功與否直接關(guān)系到傷病員的生命安全。隨著社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)的逐漸提高，自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，公眾對(duì)急診醫(yī)療服務(wù)需求的日漸提高，院前急救越來(lái)越多。由于其特殊性，復(fù)雜性，緊迫性，難以預(yù)料和避免的醫(yī)患矛盾層出不窮，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。如何消除院前急救醫(yī)療安全隱患，提高搶救成功率，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合法利益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系等諸多問(wèn)題，需要我們醫(yī)護(hù)工作者認(rèn)真思考和深入研究，并且需要在實(shí)踐中得于完善。筆者結(jié)合自己多年從事急診工作的經(jīng)驗(yàn)，將在院前急救環(huán)節(jié)中常見(jiàn)的醫(yī)療糾紛隱患及相關(guān)的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。它包括急救前，現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)。

1 安全隱患

1.1急救前環(huán)節(jié)安全隱患

1.1.1電話受理調(diào)度環(huán)節(jié) 急救電話不暢通、受理不及時(shí);接聽(tīng)電話不仔細(xì);接線員電話記錄不詳，沒(méi)有詢問(wèn)患者的病情、發(fā)病時(shí)間、性別、年齡及患者所在的具體位置和聯(lián)系電話，受傷人數(shù)等;指揮調(diào)度不恰當(dāng)、派車不及時(shí)，從而使救護(hù)車空跑或延時(shí)到達(dá)，導(dǎo)致無(wú)法在第一時(shí)間開(kāi)展正確而有效的救治，貽誤患者的救治。

1.1.2出診不及時(shí) 急救人員搶救意識(shí)不強(qiáng)，出診速度慢，未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出診;司機(jī)對(duì)道路不熟或遇交通不暢，影響急救車行駛的速度，造成出診到達(dá)時(shí)間延遲。

1.1.3急救設(shè)備及藥品準(zhǔn)備不充分 由于急救物品準(zhǔn)備不充分，沒(méi)有更好地針對(duì)患者的病情準(zhǔn)備搶救用物，或出診人員在出發(fā)前未仔細(xì)檢查，導(dǎo)致急救人員在現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法及時(shí)采取對(duì)患者救治措施，延誤了搶救的最佳時(shí)機(jī)。

1.1.4病情傷情判斷有誤 出診時(shí)未詳細(xì)詢問(wèn)患者病情，對(duì)傷病員評(píng)估不足，未能針對(duì)患者的實(shí)際情況攜帶急救用品，到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)再折返車內(nèi)取用所需物品費(fèi)時(shí)，造成救治延時(shí)。

1.2現(xiàn)場(chǎng)急救環(huán)節(jié)隱患

1.2.1疾病的嚴(yán)重性、復(fù)雜性 在院前急救的患者中有5%～15%屬于危重患者，其中5%需要立即采取搶救措施［1]。由于時(shí)間緊迫，病史不詳，體檢不詳，輔助檢查不完善，誤診、漏診機(jī)率高。

1.2.2院前救治與操作的環(huán)境差，醫(yī)患安全無(wú)保障，無(wú)菌條件受限，醫(yī)囑查對(duì)存在安全隱患，護(hù)士只能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，增加了出差錯(cuò)的幾率。

1.2.3急救藥品、器械等準(zhǔn)備不足 儀器設(shè)備故障，客觀上增加了急救安全的難度。

1.2.4急救技術(shù)不熟練，不規(guī)范 動(dòng)作遲緩，專業(yè)技術(shù)不過(guò)硬，反復(fù)靜脈穿刺，不能及時(shí)用藥，或不能正確使用各種儀器，直接影響院前急救質(zhì)量。

1.2.5現(xiàn)場(chǎng)急救措施不到位或不當(dāng) 未能及時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，開(kāi)放氣道，快速的氣管插管，正確的除顫，或骨傷患者未及時(shí)止血包扎固定，造成途中顛簸加重病情，危及患者生命。

1.2.6對(duì)重危患者的評(píng)估能力及對(duì)病情的預(yù)見(jiàn)性不足 對(duì)病情的危重程度不能正確識(shí)別，對(duì)預(yù)后、轉(zhuǎn)歸及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)無(wú)預(yù)見(jiàn)性，未及時(shí)向陪伴或家屬交代清楚，患者死亡引發(fā)糾紛。

1.2.7患者知情同意權(quán)未及時(shí)履行，實(shí)行告知義務(wù)后未及時(shí)簽名 轉(zhuǎn)運(yùn)前隨時(shí)存在病情變化，忙亂時(shí)忘記讓家屬簽同意轉(zhuǎn)運(yùn)書(shū)，為醫(yī)療糾紛留下依據(jù)。

1.2.8與患者家屬溝通交流不到位 個(gè)體的差異背景、特殊的時(shí)間和環(huán)境、疾病的緊急狀態(tài)等，讓醫(yī)患之間來(lái)不及溝通;對(duì)搶救的預(yù)后，患方毫無(wú)心理準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)不滿意的結(jié)果，必將引發(fā)醫(yī)患糾紛［2]。

1.2.9院前急救病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 醫(yī)護(hù)人員忙于完成各項(xiàng)急救操作，來(lái)不及進(jìn)行詳細(xì)的詢問(wèn)，病史體格檢查導(dǎo)致病歷記錄不詳細(xì)，記錄時(shí)間與治療時(shí)間不一致，忽略治療過(guò)程轉(zhuǎn)歸預(yù)后等。

1.3轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)安全隱患

1.3.1沒(méi)有按急救原則轉(zhuǎn)運(yùn)患者 為了單位，部門(mén)利益，沒(méi)有按就近，就急，就醫(yī)院能力等原則轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.3.2搬運(yùn)及固定方法不正確、不規(guī)范 轉(zhuǎn)運(yùn)本身存在不安全因素，對(duì)煩躁或骨傷的患者未妥善約束或固定，運(yùn)送時(shí)未拉起床欄，途中顛簸造成患者從擔(dān)架上摔下以至造成繼發(fā)傷、意外傷而加重了患者損傷;輸液瓶固定不牢摔下打傷患者，下車時(shí)推車起落架未自動(dòng)放下致患者摔傷。

1.3.3途中監(jiān)護(hù)不嚴(yán) 因責(zé)任心不強(qiáng)，途中生命體征監(jiān)測(cè)記錄不及時(shí)、不完整(有漏記、錯(cuò)記和涂改等)，急救人員坐駕駛室或暈車對(duì)患者觀察不到位，處理不及時(shí)，病情惡化甚至死亡引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.3.4急救設(shè)備或儀器性能不穩(wěn)定 除顫儀不能充電，氧氣裝置不能正常供氧，監(jiān)護(hù)儀失靈等，影響醫(yī)生作出正確的評(píng)估，引發(fā)糾紛。

1.3.5與醫(yī)院急診室交接不清，患者病史、體征、診斷、治療及交接時(shí)患者情況和時(shí)間等記錄不詳，未能給接診醫(yī)護(hù)人員簽收。

2 防范措施

2.1加強(qiáng)法律觀念和規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。首先要在思想上深刻認(rèn)識(shí)加強(qiáng)法律意識(shí)、防范醫(yī)療事故的重要性。其次，組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件并考核、組織參加相關(guān)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)班;醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守診療常規(guī)和操作規(guī)程，加強(qiáng)安全意識(shí)和責(zé)任心，做到依法辦事，預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生［3]。

2.2加強(qiáng)120急救電話管理 問(wèn)清詳細(xì)地址、附近著名建筑物、聯(lián)系人、聯(lián)系方式、患者年齡、大概病情，電話指導(dǎo)患者做必要的現(xiàn)場(chǎng)自救，注意對(duì)方電話號(hào)碼，甄別真假，防騷擾;調(diào)度員必須準(zhǔn)確記錄來(lái)電時(shí)間、通知出車時(shí)間及出車時(shí)間以便事后查證;出診醫(yī)護(hù)人員迅速作出反應(yīng)，備齊搶救藥品和物品及時(shí)出診。

2.3及時(shí)出診 加強(qiáng)組織管理，提高急救意識(shí)，樹(shù)立時(shí)間就是生命、質(zhì)量就是效益的服務(wù)理念，將出診的規(guī)章制度貫穿于院前急救的各個(gè)環(huán)節(jié)，具體工作落實(shí)到每個(gè)班的每個(gè)人;確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出診，根據(jù)“120”指揮中心發(fā)送出車通知單上提供的地址、電話，直接與患者或家屬聯(lián)系，保證出車路線正確，情況許可下，讓患者家屬在指定位置等候引導(dǎo)，避免尋找，延誤時(shí)間，同時(shí)由醫(yī)生護(hù)士了解患者病情，及時(shí)評(píng)估，并根據(jù)病情準(zhǔn)備急救藥品、儀器，使其處于應(yīng)急狀態(tài)，保證到達(dá)現(xiàn)可以快速、準(zhǔn)確使用，保證搶救工作順利進(jìn)行。

2.4院前急救環(huán)境評(píng)測(cè) 醫(yī)務(wù)人員到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)后，要迅速對(duì)周圍環(huán)境做安全評(píng)估，尤其是車禍、塌方、中毒、兇殺等高危現(xiàn)場(chǎng)，剔除高危因素，避免患者二次損傷，保證醫(yī)護(hù)人員安全。

2.5加強(qiáng)理論技能培訓(xùn) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的綜合醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和現(xiàn)場(chǎng)救治的基本技能，定期進(jìn)行心肺復(fù)蘇，氣管插管、人工呼吸、電擊除顫、心電監(jiān)護(hù)、穿刺留置輸液、處理復(fù)合傷等培訓(xùn)和考核，提高現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)急能力及服務(wù)質(zhì)量。

2.6加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)工作

2.6.1轉(zhuǎn)送原則 原則上就近、就急、就醫(yī)院能力相結(jié)合的同時(shí)，只要不是危急狀況均尊重患者意愿，簽字同意，送至患者自愿去的醫(yī)院。如果把患者送至不自愿去的醫(yī)院，一旦發(fā)生意外也容易引發(fā)糾紛。

2.6.2途中生命體征監(jiān)測(cè)記錄要齊全、完整。如果病情危重，立即通知接收醫(yī)院，馬上開(kāi)通綠色通道，為患者爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

2.6.3搬運(yùn)及固定方法要正確、規(guī)范。根據(jù)患者病情不同，采取不同的體位。急性心衰患者，取坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少靜脈回流;呼衰患者必要時(shí)插管接氣囊或呼吸機(jī)，防止窒息出現(xiàn);懷疑脊髓損傷時(shí)，合適的固定，才移動(dòng)，防止脊髓的再損傷。

2.6.4做好與醫(yī)院急診室交接工作。院前急救人員將病員轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，要向醫(yī)生交接病情，詳細(xì)清楚把病情、已采用的救治措施進(jìn)行交接，由相關(guān)人員做好簽收記錄，以保證急救的完整性和連續(xù)性，以提高院后救治成功幾率［4]。

2.7加強(qiáng)醫(yī)患溝通。從目光、表情、動(dòng)作、語(yǔ)言等方面著手，加強(qiáng)溝通，消除患者及家屬緊張、焦慮、恐懼、懷疑不滿心理。使其積極配合醫(yī)務(wù)人員工作，提高搶救效率。

綜上所述，在院前急救的整個(gè)過(guò)程中，每一個(gè)環(huán)節(jié)內(nèi)均存在由于各種各樣的醫(yī)療安全隱患而引發(fā)的各種醫(yī)療糾紛。作為急救醫(yī)護(hù)人員，必須增強(qiáng)法律意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí)，加強(qiáng)院前急救人員的職業(yè)道德教育，提高自身素質(zhì)和完善院前急救工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，積極采取對(duì)策，防范院前急救中的醫(yī)療糾紛。采取這些應(yīng)對(duì)措施對(duì)于預(yù)防院前急救差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。這些措施不僅能夠有效提高院前急救質(zhì)量，而且能達(dá)到維護(hù)患者和自身合法權(quán)益的目標(biāo)。

［1]陸一鳴.急癥與急救.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：6．

［2]將興華.院前急救中可能引發(fā)法律糾紛的風(fēng)險(xiǎn)分析．中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，23(12)：832-833．

［3]易艷，黃素芳，文莉英.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(14)：70．

［4]齊宜濤.院前急救中應(yīng)重視的細(xì)節(jié)問(wèn)題分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(12)：228-229．