嬰幼兒心臟手術(shù)后臨床護(hù)理體會(huì)

陳立晶 奇鐵男 崔玉晶

1 資料與方法

2007.11～2011.2我院手術(shù)治療3歲以下嬰幼兒先天性心臟病86例，其中男45例，女41例。年齡4個(gè)月～3歲，平均(21.18±5.21)月。體重4.0～18.5 kg，平均(10.5±2.93)kg。室間隔缺損42例，其中合并卵圓孔未閉12例，房間隔缺損2例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4例，肺動(dòng)脈高壓3例，肺動(dòng)脈瓣狹窄1例，右室流出道狹窄2例。房間隔缺損12例。房間隔缺損合并肺動(dòng)脈瓣狹窄3例。肺動(dòng)脈瓣狹窄2例。法洛四聯(lián)癥8例。完全房室間隔缺損1例。主肺動(dòng)脈間隔缺損1例。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉17例。

2 手術(shù)方法

全組施行心內(nèi)畸形根治術(shù)67例，法洛四聯(lián)癥中央分流術(shù)2例，單純動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)17例。矯治其他畸形同時(shí)結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管未閉6例。術(shù)后返回ICU即行呼吸機(jī)輔助通氣。本組應(yīng)用PB840及Drager Evita4呼吸機(jī)輔助通氣，同步間歇指令通氣+壓力支持(SIMV+PSV)。設(shè)定潮氣量(VT)8～10 ml/kg，通氣頻率(f)22 m 32次/min，吸呼時(shí)間比(I∶E)1∶1.5 ～1∶2.5，呼吸末正壓(PEEP)2 m 4 cmH2O，呼吸觸發(fā)靈敏(Trig)為流量觸發(fā)。以后根據(jù)胸廓運(yùn)動(dòng)、血?dú)夥治鲭S時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。

呼吸監(jiān)測(cè)：術(shù)畢回ICU即攝床頭X線胸片，了解氣管插管位置，胸、肺情況，有無(wú)肺部滲出、肺不張及心影大小。以后根據(jù)情況1～2 d攝X線胸片1次。回ICU先吸入氧濃度(FiO2)80%，通氣15 min后做血?dú)夥治觥Ｈ粞醴謮?PaO2)＞300 mm Hg，F(xiàn)iO2分步降為40%，PaO2＞200 mm Hg FiO2降為45%，PaO2＜200 mm Hg FiO2降為50 m60%。病兒循環(huán)功能穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重肺部并發(fā)癥和感染。

3 結(jié)果

本組死亡3例，病死率3.4%。死于低心排2例，呼吸衰竭1例。住ICU時(shí)間(1.31±0.06)d，拔出氣管導(dǎo)管再次插管4例，二次開(kāi)胸止血3例。

4 討論

心臟直視手術(shù)后的嬰幼兒返回ICU時(shí)，大都保留氣管插管，繼續(xù)在監(jiān)護(hù)室內(nèi)施行一段時(shí)間輔助呼吸。所以，規(guī)范化的呼吸監(jiān)護(hù)與管理是病兒康復(fù)的重要因素。心臟手術(shù)后的嬰幼兒回到監(jiān)護(hù)室，首先觀察患兒意識(shí)狀態(tài)，呼吸情況，皮膚色澤，指(趾)甲顏色，肢端溫度，有無(wú)浮腫，尿量及肝臟大小，聽(tīng)診心音等。同時(shí)進(jìn)行連續(xù)的心電及動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓等監(jiān)測(cè)。向麻醉師及手術(shù)醫(yī)師了解術(shù)中情況，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)處置。這就要求掌握新生兒及嬰兒術(shù)后的監(jiān)護(hù)特點(diǎn)。

4.1 保持呼吸道通暢 由于新生兒氣管狹窄、短小，更易發(fā)生插管脫出、堵塞，過(guò)深則頂于隆凸或滑入一側(cè)支氣管，發(fā)生急性窒息或一側(cè)肺不張，吸引前給純氧輔助呼吸6～10次。由于氣管狹窄，阻力大，因此吸痰管必須小于插管內(nèi)徑的二分之一，吸引時(shí)間要小于15 s。如果痰液粘稠，則可注入生理鹽水進(jìn)行稀釋。每次注水量0.5～1 ml。吸痰過(guò)程中，須嚴(yán)密檢測(cè)心率，如心率過(guò)快或突然減慢，出現(xiàn)發(fā)紺，應(yīng)立即停止吸引。給稍大于潮氣量的純氧進(jìn)行輔助呼吸，以預(yù)防缺氧及肺膨脹不全。

4.2 呼吸機(jī)的正確使用 氧濃度在60%以下，盡量不用高濃度氧，因?yàn)閶胗變焊菀装l(fā)生氧中毒。新生兒潮氣量約8～12 ml/kg，呼吸頻率約30～35次/min。采用同步間歇指令通氣(SIMV)方式，可以降低死腔，增大通氣量，鍛煉病兒自主呼吸。給予2～4 cm H2O呼氣末正壓通氣(PEEP)呼吸，使小氣道和肺泡在呼吸周期持續(xù)開(kāi)放，防止小氣道閉合和肺泡萎陷。嬰幼兒肺順應(yīng)性容易改變，對(duì)通氣壓力要求差別大。因此，要用功能齊全的高級(jí)呼吸機(jī)。應(yīng)用呼吸機(jī)，且2～3 h內(nèi)不準(zhǔn)備停機(jī)拔管者，可應(yīng)用嗎啡、地西泮或芬太尼鎮(zhèn)靜治療，單次給藥或用微量泵持續(xù)泵入。對(duì)合并重度肺動(dòng)脈高壓或循環(huán)不穩(wěn)定者，可加用少量肌松劑，如萬(wàn)可松阿端或泮庫(kù)溴銨等，但肌松劑不可單獨(dú)應(yīng)用，以消除患兒的緊張、恐懼感，避免因哭鬧、躁動(dòng)而引起氧及體力消耗過(guò)多，以便保持患兒的呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。擬停用呼吸機(jī)前4～6 h，停止使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑［1］。

嬰幼兒受內(nèi)外環(huán)境影響較大，一旦發(fā)病常進(jìn)展迅速，變化多樣。因此，先天性心臟病手術(shù)后的嬰幼兒循環(huán)監(jiān)護(hù)一定要細(xì)心觀察，綜合判斷，處理及時(shí)。對(duì)于細(xì)小的變化也要及時(shí)分析進(jìn)行處理，重視任何一件小概率事件的發(fā)生，避免危險(xiǎn)因素繼續(xù)發(fā)展。

［1］卿國(guó)明．心血管手術(shù)麻醉學(xué).北京：人民出版社，2006：120-121．