脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合征護理探討

程春娣 付平英 楊鳳

骨筋膜室綜合征是由骨、骨筋膜、肌間膜和深筋膜形成的骨筋膜室內的肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列癥狀和體征。最常發生于前臂掌側和小腿。一旦確診，必須立即行切開減壓術。如果不及時處理，輕者導致肌肉壞死，神經麻痹。重者可造成肢體殘疾，腎功能衰竭甚至死亡等嚴重后果。我院從2005年6月至2011年8月共收治脛腓骨骨折并發骨筋膜室綜合征的患者21例，確診后立即行切開減壓術，術后給予動態監護和護理，患者肢體功能均恢復良好而出院，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共21例，其中男18例，女3例;年齡16～63歲。脛骨平臺粉碎骨折6例，脛骨粉碎骨折13例(其中多段骨折5例)，腓骨骨折2例。致傷原因：高處墜落傷

4例，重物砸傷3例，快速奔跑摔傷1例，交通事故傷13例。

開放骨折2例，閉合骨折19例。受傷至手術時間1～18 h，平均3.8 h。21例均有小腿疼痛顯著、腫脹明顯、張力增高，被動牽拉足趾均劇烈疼痛;足背動脈搏動減弱12例，其中搏動明顯減弱6例;18例有踝、足皮膚感覺遲鈍;16例踝、趾伸屈無力。

1.2 治療方法 對于6例足背動脈搏動明顯減弱的患者，立即行切開減壓、血管探查術，其余15例應用20%甘露醇500 ml、生理鹽水250 ml加β-七葉皂苷鈉20 mg靜脈點滴，在2 h內輸入，觀察患肢感覺、運動及血運情況，如效果不佳立即行切開減壓術。本組21例中取單純外側入路8例，內側加外側入路10例，多處小切口減壓3例。6例行血管探查術，無明顯血管損傷。3例復位后石膏托外固定，2例復位后外固定支架固定，余16例均予跟骨牽引。術后予甘露醇、β-七葉皂苷鈉、抗炎、激光治療，5例予外固定患者行高壓氧治療。術后即練習肌肉收縮活動及足趾活動，17例傷口延期愈合，減壓術后至完全縫合時間為術后10～21 d，平均15 d，4例行游離植皮術。行跟骨牽引的16例患者中有2例因對位不佳，Ⅱ期行內固定術。

2 病情觀察及護理

2.1 術前觀察及護理

2.1.1 心理護理 骨筋膜室綜合征多由外傷引起，肢體劇烈的疼痛、腫脹、活動受限，同時患者對疾病缺乏了解，擔心預后，給患者帶來巨大的壓力和痛苦，容易產生恐懼、緊張等心理。護理工作者應主動與患者交流、關心患者、并介紹同種病例手術成功的病例，使其積極配合。

2.1.2 疼痛的觀察 疼痛是骨筋膜室綜合征最早出現的癥狀，與骨折不相稱的劇烈疼痛并進行性加重，范圍廣且有深部脹痛，逐漸呈刀割、針刺樣或進行性灼痛，同時可出現感覺麻木或消失。

2.1.3 腫脹的觀察 患肢腫脹疼痛的觀察、腫脹的程度、創傷的程度，與血管分布的部位有關［1］，輕度腫脹時皮紋消失，腫脹及疼痛不明顯，觸診時壓痛不明顯，不影響肢體的功能活動;中度腫脹時，皮紋消失，皮膚發光，局部因腫脹引起疼痛明顯，可影響肢體的功能活動;重度腫脹時，可有張力性水泡形成，觸診時局部嚴重壓痛，受累的肢體變硬無彈性。肌肉呈堅硬束條，甚至圓筒狀僵硬，嚴重影響肢體功能活動。

2.1.4 患肢末梢循環的觀察 密切觀察患肢皮膚的顏色、感覺、溫度。骨筋膜室綜合征早期皮膚略紅，溫度稍高，當室內壓進一步增高，血液循環嚴重障礙時，患肢皮溫下降甚至冰涼，肢端皮膚蒼白，脈搏不能觸及，通常每15～30 min檢查一次患肢的末梢動脈搏動情況，并與健側的肢體對比。當肢體腫脹嚴重，動脈搏動捫及不清，疼痛劇烈或疼痛消失，同時趾端蒼白等，要及時匯報醫生。一旦確診，做好術前準備，立即行切開減壓術。

2.1.5 全身情況的觀察 骨筋膜室綜合征早期血流尚未完全阻斷，大量血漿和液體滲出毛細血管，容易發生低血壓甚至休克。應嚴密觀察患肢的體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志等情況，每15～30 min，1次。

2.2 術后觀察及護理

2.2.1 傷口護理 術后傷口大且敞開，滲液多，要注意傷口的清潔，預防感染，及時清除壞死組織，用凡士林紗條或生理鹽水加慶大霉素紗條覆蓋傷口，做好無菌操作和消毒工作，避免交叉感染。觀察傷口分泌物的性質、量和顏色。病室每日用紫外線燈照射30 min。

2.2.2 飲食護理 避免辛辣及對胃有刺激性的食物，少量多餐，術前第一天可選用清淡食物如進食稀飯。以后逐漸恢復正常飲食。避免油膩食物，選用高蛋白、高熱量、高鈣、高鐵、富含維生素、易消化的食物，必要時輸血，以增進機體抵抗力，促進傷口早期愈合。

2.2.3 在切開深筋膜，改善局部血液循環后，大量肌體蛋白、鉀離子和壞死組織等毒素進入血液循環可能誘發高鉀血癥和腎功能衰竭［2］術后常規應用甘露醇、β-七葉皂甙鈉，輔以激光、高壓氧治療，有助于改善微循環，提高組織耐缺氧能力，也可防止缺血再灌注損傷［3］。

2.2.4 功能鍛煉 功能鍛煉為治療性運動，可以維持及恢復關節功能，防止肌肉萎縮和軟組織粘連，避免和減輕后遺癥。功能鍛煉應在術后第一天就開始進行規律性指導，以主動為主，被動為輔。

3 結果

對于4例小腿肌肉部分壞死，壞死肌肉切除延期縫合，2例延期縫合后傷口感染，經引流換藥后愈合。經13個月至3年隨訪，發生肌疝2例，劇烈活動后小腿輕度腫脹;足下垂1例。本組21例患者中20例下肢感覺運動恢復良好，血液循環恢復良好，切口愈合良好，功能恢復良好，無殘肢病例，均康復出院。1例功能部分喪失。

4 討論

骨筋膜室綜合征除及時有效地實行切開減壓治療外，術前心理護理，使患者積極配合治療，密切觀察患肢疼痛程度、腫脹程度、循環情況的變化，及時報告醫生進行有效處理。術后進行有效的傷口護理，并進行飲食及功能鍛煉的指導，是提高療效、改善預后、減少并發癥的重要措施。

［1］楊秀香，王秀宏，王秋蓮．骨筋膜室綜合征的觀察預防護理．中國現代醫學，2008，46(9)：115-116．

［2］王桂生．骨科手術學，北京：人民衛生出版社，1982：1075-1077．

［3］劉輝．肢體缺血再灌注損傷防治的研究進展．骨與關節損傷雜志，2003，18(10)：712-713．