跟骨關節內骨折解剖鋼板內固定的療效分析

何劍峰 朱建明 傅義平

跟骨是足部最大的跗骨，是足內外縱弓的共同后臂，其形態和位置對足弓的形成和負重影響極大。跟骨具有復雜的關節面，分別形成跟距、跟骰關節，其下面則形成后足負重面，其負重量占全身重量的45%。跟骨關節內骨折占所有跟骨骨折的70% ～75%［1]。2009年10月至2011年12月，我院應用解剖鋼板治療跟骨關節內骨折52例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1病例資料 本組52例，男38例，女14例，年齡28～59歲。均為閉合性骨折。傷后至手術時間7 d～10 d。損傷類型：SanderⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折52例，其中有3例為開放性骨折。

1.2治療方法 采用全麻或硬膜外麻醉，上止血帶。跟骨外側“L”形延長切口，注意保護腓腸神經和腓骨長、短肌腱，緊貼跟骨外側壁骨膜，將整塊皮瓣向上切削，用兩枚斯氏針固定皮瓣，暴露跟骨外側壁，動作需輕柔。切斷跟腓韌帶和距跟外側韌帶，顯露距下后關節面。先行跟骨后粗隆骨折塊的復位，以克氏針臨時固定。直視下撬撥恢復距下后關節面，將骨膜剝離器插入到跟骨外側壁的骨折線內，向外撬開跟骨外側壁，注意不可完全撬下。觀察后關節面的骨折情況。跟骨骨折常有中間骨折塊關節面的塌陷，用骨膜剝離器托起至距骨關節面，以距骨后關節面為模板恢復后關節面，不植骨。以克氏針將其臨時固定至載距突骨折塊。“C”型臂X線機側位觀察B?hler角和Gissane角的恢復情況良好后，放置“Y”形鋼板，避開骨折線，在載距突和后上方骨皮質厚處擰入螺釘，拔除克氏針，再次行各方向透視檢查［2]。修復韌帶，切口置入橡皮片引流，加壓包扎。

2 結果

52例獲得隨訪，時間8～24個月。均在術后12～18個月取出內固定;根據Maryland標準［3]評定術后功能：優39例，良6例，可5例，差2例，優良率86．5%。鋼板取出足功能均有所改善，無切口感染、內固定物松動脫落或斷裂及骨折不愈合發生。

3 討論

①對SanderⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，手術治療是其適應證，手術治療的好處遠遠大于對手術并發癥的擔心。由于骨折后，足跟部往往明顯腫脹，不宜急癥手術，一般在傷后早期令患者嚴格臥床，患肢抬高，足部冰敷及加壓包扎。7～10 d后腫脹消失，此時手術，出現軟組織問題的概率明顯降低。②關節內骨折良好療效的取得在于距下關節面的解剖復位及跟骨外形長度、寬度的完美恢復。SanderⅣ型跟骨骨折通常暴力較大，關節面粉碎，而且移位明顯，若不手術預后很差，對SanderⅣ型跟骨骨折的手術方式，目前還存在爭議，有文獻建議行距下關節融合術，作者認為距下關節融合術患者心里難以接受，而且術后并發癥多，積極手術，盡量恢復距下后關節面，采用解剖鋼板內固定治療跟骨關節內骨折。術后患者大多能恢復足部功能。③關于跟骨植骨的問題，我們認為不需要，本組病例均未植骨，術后未發現關節面塌陷，鋼板本身具有支持作用，本組術后未出現脫位復發、螺釘松動、鋼板折斷、彎曲、傷口感染等，取得良好效果。④如何避免切口皮膚軟組織壞死方面，應注意手術時機的選擇，一般選擇在傷后7～10 d，軟組織腫脹明顯消退、皮膚出現皺褶時手術。盡量采用全厚皮瓣進行銳性解剖和暴露，以保證切口皮瓣的良好血供。術中對皮瓣的牽拉不宜過重，動作要輕柔［4]。⑤如何避免感染，在手術全過程都應該注意，比如無菌操作，圍手術期常規應用抗生素以預防感染。切口引流充分，既能防止血腫形成感染，也有利于腫脹的消退。需及時更換敷料，保持創面干燥。皮膚縫合不要過緊。⑥避免腓腸神經損傷，切口的兩端有腓腸神經通過，作全厚皮瓣切開，辨認腓腸神經較困難，易損傷。術中皮瓣牽拉過重，也會損傷腓腸神經。術中牽拉、后期軟組織瘢痕攣縮可造成腓腸神經的損傷。牽拉造成的腓腸神經損傷常有一定程度的恢復，一般無須處理。腓腸神經損傷引起疼痛，可采取服用止痛藥物、局部封閉等措施治療，術中注意避免使用電刀，動作要細致。

［1]孫學志．AO跟骨鋼板治療跟骨骨折35例療效分析．臨床醫藥實踐，2009，(05)．

［2]高黨成，張春才，張慶宏，等．跟骨關節內骨折內固定手術并發癥分析．中華骨科雜志，2005，25(1)：41．

［3]Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al．Operative treatment in 120 displaced intraart icular calcaneal fractures：results using a progonostic computedtomographyscan classification．Clin Orthog，1993，290：87-95．

［4]陸晴友，王秋根，張秋林，等．波及距下關節的跟骨骨折的治療．中華創傷骨科雜志，2004，(02)．