瘢痕子宮再次妊娠臨床分析

馬春平

剖宮產術是解決難產和其他產科領域并發癥的常見手術，對挽救母嬰生命有著重要的意義。但近年來，隨著醫療科技的進步和人們思想意識的改變，剖宮產發生率呈逐年增高的趨勢，瘢痕子宮破裂發生率也隨之增高，對再次妊娠的影響日益引起臨床關注。本次研究選擇我院2009年5月至2011年5月收治的瘢痕子宮再次妊娠的孕婦78例，對其臨床資料進行回顧性分析，再將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者78例，年齡25～41歲，均為剖宮產術后首次妊娠，其中72例為第2胎，6例為第1胎。剖宮產術后有藥物流產史或人工流產史的患者36例，首次剖宮產前有陰道分娩史者42例。本次妊娠距剖宮產時間＜2年者64例，＞2年者14例。時間為11～20個月。

1.2 方法 本組14例經陰道順產，第1胎經陰道分娩，第2胎為剖宮產者3例。自然順產的患者中，有陰道分娩史者4例，無陰道分娩史者10例。計劃分娩無產前征兆者36例，成功16例，第1產程延長行剖宮產10例，拒絕試產5例，胎心遲發減速行剖宮產2例，宮縮痛行剖宮產3例。

2 結果

本組78例患者中，30例臨產經產道自然分娩，均有陰道分娩史，無一例子宮破裂，Apgar評分＞6分，瘢痕子宮再次陰道分娩率為38.5%。新生兒體質量為2690～3860 g，孕期為38～41周。

3 討論

前次剖宮產子宮切口愈合情況，剖宮產手術方式，胎兒大小、再妊娠間隔時間，產婦家庭經濟基礎，社會因素和醫患對風險的承受能力均對再次妊娠的分娩術式選擇造成一定影響［1］。因普遍認為剖宮產后再妊娠需間隔需＜2年，子宮切口未良好愈合者易發生子宮破裂，此類患者傾向于對剖宮產術式進行選擇，其次為手術具有相對安全性，陰道試產具有不可預測性，使胎兒較大，經濟情況較好的孕產婦選擇剖宮產，而沒有經濟能力的孕婦傾向于陰道分娩。

臨床醫生與患者溝通的過程中，對子宮破裂的危險性過分強調，使產婦失去試產的信心。同時大剖分醫務人員更傾向于采用手術的方式解決再次妊娠。故應觀念上對醫務人員進行改變，首先需對剖宮產的情況進行詳細了解，掌握手術時機、手術指征，傷口縫合適度，為子宮下段橫切口，解剖對合關鍵準確，全身營養狀況良好，感染得到有效控制，是確保子宮切口良好愈合的根本［2］。下腹壁橫切口優點為美觀度較好，近年來在剖宮產手術中被廣泛應用，且腹壁疝不宜發生，但缺點為步驟繁瑣，操作需要較長時間，術后腹直肌與期腹膜及前鞘易導致粘連發生，有較大的腹直肌剝露面，使再次手術出現一定難度，進入腹腔時有時需將腹直肌切段才可完成，增加了出血量，易對膀胱和腸管在解剖不清時造成損傷。醫生大部分對是否縫合臟、壁腹膜存在爭論。縫合腹膜后因組織缺血及異物炎癥反應較多而加重粘連，為不縫合腹膜的原因。但是多種因素共同導致的臟、腹壁不縫合裸露組織粗糙面可能發生粘合，手術中粘連，使腹壁與大網膜和子宮前壁形成粘連［3］。故間斷縫合臟、壁膜數針可取得較佳效果。另外，使用縮宮術、壓迫、按摩無效，對于前置胎盤引起的子宮下段出血，可采用出血局部大8字縫合止血。宮縮乏力，采用背帶式縫合常可湊效。關腹時盡量對解剖進行恢復，嚴密止血，以利切口愈合。如產婦年齡偏大，可建議同時行雙側輸卵管結扎術。術后積極給予抗生素預防感染。

受孕時間選擇在剖宮產術后2～3年，因此瘢痕的肌肉化程度已達到最佳。應給予孕婦充分的在首次剖宮產術前陰道試產的機會和時間，宮頸宮受為陰道分娩的前提條件，經陰道的首次試產，宮口呈一定程度的擴張，明顯縮短了再次妊娠分娩時的第一產程，使陰道分娩的機會增大。同時可利于適當的助產技術，使產程盡量縮短，常規給予地西泮10 mg在陰道試產宮口開大3 cm靜脈緩慢推注，給予胎頭吸引器在第2產程適當應用，產后對陰道出血情況進行詳細觀察，檢查宮壁是否缺損，宮腔是否完整和子宮前壁有無裂開。

對陰道試產的條件進行分析，骨盆無明顯狹窄，無畸形，胎兒頭須入盆，跟前次手術時間與再次分娩間隔至少2年。前次手術為子宮下段橫切口，無感染情況，本次妊娠無產科并發癥和嚴重內科合并癥。同時對陰道試產的禁忌證進行掌握，前次剖宮產子宮下段切口感染和子宮下段為倒“T”切口，或為子宮體部切口，子宮下段B超提示＜3 mm，前次妊娠剖宮產指征仍存在，有明顯本次妊娠剖宮產指征，孕婦拒絕試產，有不適合行陰道試產的內科合并征。行陰道注產時需對產程進行密切觀察，最大限度的使產程縮短，需行陰道助產至分娩結束，避免子宮瘢痕破裂。

綜上，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，剖宮產指征不可隨意擴大，孕婦無明確剖宮產指征者，充分試產，在試產過程中對生命體征進行密切監護，必要時及時行剖宮產術，以降低剖宮產率和母嬰并發癥發生率，對陰道試產的禁忌證和適應征進行確定，密切觀察產程，確保試產安全，使患者成功陰道分娩，提高生存質量。

［1］鄭登淑.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式380例臨床分析.中國現代醫生，2010，48(15)：155．

［2］Jabir M，Smeet RI.Comparison of oral and vaginal misoprostol for cervical ripening before evacuation of first trimester missed miscarriage.Saudi Med J，2009，30(1)：82-87．

［3］Xu J．Terrnination of early pregnancy in the scarred uterus with mifepristone and misoprostol.In J Gynaecol Obstet，2001，72(3)：245-251．