外固定架治療跟骨骨折的臨床療效觀察

蘇攀

跟骨骨折是足部常見損傷，多由高能量損傷所致，其發生率分別占全身骨折和足部骨折的2%和80%［1］，保守治療很難達到關節面的解剖復位及跟骨高度和寬度的恢復，易造成關節面骨折塌陷，常遺留扁平足、創傷性關節炎等后遺癥［2］。我們自2006年12月至2010年2月運用經皮撬撥、外固定架固定法并輔以中醫辨證治療跟骨骨折31例，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組跟骨骨折31例，男18例，女13例;年齡17～74歲，平均39.5歲;均為閉合性骨折，左側13例，右側16例，雙側2例。致傷原因：高處墜落傷30例，車禍傷1例。足跟部均有不同程度的畸形、疼痛、壓痛、腫脹、皮下瘀血斑，足弓變淺，足跟加寬。X線片示Bohler's角變小(10°～30°)42例，基本消失(0～10°)15 例，變負( ＜0°)8 例。傷后至就診時間1 h～7 d，平均6 h。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用連續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾后患肢屈膝、外旋并以墊枕墊高患足。自跟腱止點敲入1枚斯氏針，針尖沿跟骨縱軸向前略微偏向外側，達后關節面下方后撬起復位，恢復關節面和結節角并以跟骨夾在跟骨側方做擠壓以恢復增寬的跟骨體。C臂X線機透視下復位滿意后將斯氏針穿過跟骰關節作臨時固定，以外固定架分別于脛骨下端、跟骨后側上緣和距骨內側做三點支撐固定，擰緊螺絲，針眼處無菌紗布包扎。

1.2.2 術后處理 術后抬高患足并加強抗炎、消腫、止痛治療。同時按中醫骨傷三期辨證輔助用藥：早期活血祛瘀、消腫止痛;中期接骨續筋、活血舒筋;后期補腎活血、強筋健骨。術后可開始足趾主動活動，患足不負重，8～10周復查患足X片，并視骨折愈合情況酌情拆除外固定支架及斯氏針，術后4～6個月逐漸負重。開始足背伸、跖屈功能鍛煉，逐漸開始下地負重，并定期復查。

1.3 療效評定標準 依照美國足踝外科Maryland足評分：①優：足部畸形完全或絕大部分被糾正;Bohler's角恢復至30°～40°，行走、跳動無跛行及疼痛;②良：足部畸形大部分被糾正，Bohler's角恢復至20°～30°，足縱弓較正常低0.05 cm，行走、跳動微有不適，但無跛行;③可：足部殘留畸形，足縱弓較正常低約0.51 cm，Bohler's角恢復至15°～20°，行走不適，不能跳跑，微跛;④差：足部畸形未被糾正，足縱弓明顯塌陷，Bohler's角小于15°，行走即感明顯疼痛，跛行，不能跳跑。

2 結果

31例患者均獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均18個月。患足Bohler's角均恢復至正常，跟骨寬、高度基本恢復正常。未發生明顯的骨折再移位，外固定支架無松動和釘道感染。按上述標準評定：優22例(70.97%)、良8例(25.81%)、可1例(3.22%)，優良率96.3%。

3 討論

跟骨骨折根據解剖部位分為關節外骨折和關節內骨折，其功能恢復與跟骨骨折部位、骨折嚴重程度、復位及跟骨結節角的恢復情況和功能鍛煉都有密切關系［3］。跟骨骨折治療目的是要恢復患足功能，避免嚴重疼痛后遺癥，其關鍵是恢復患足解剖關系，包括凹陷嵌插的關節面，消失或減小的Bohler's角，跟骨的寬度、高度等［4］。外固定架的持續牽開力(對抗原始垂直暴力)能很好地利用韌帶整復的作用機制，輔以一定的翹拔力可矯正骨折移位，以間接復位方式完成跟骨體高度和寬度的恢復［5］。其次，外固定架具有韌帶整復作用，可以減少骨折塊過多的軟組織剝離，減輕了骨壞死的范圍，不容易引起皮膚軟組織嚴重的并發癥，利于骨折愈合并減少創傷性關節炎的發生。

跟骨體是由一層較薄的骨皮質包裹松質骨所形成，松質骨血液循環豐富，骨折時出血較多，同時合并有軟組織損傷，早期腫脹較嚴重，極易出現張力性水皰，不宜急診手術，以免發生局部軟組織壞死、感染、內固定物外露。可抬高患肢并應用脫水藥物，有水皰者用注射器反復抽出。傷后7～10 d腫脹基本消失，此時為手術最佳時機［6］。術前應仔細研究側位及軸位X線片，明確骨折類型，精心選擇最佳進針位置和角度，進針后及時測量進針深度并隨時調整深淺，防止過淺撬碎骨折塊或進針過深難以撬起骨折塊［2］。撬撥的同時配合患足跖屈、背伸，可通過跟距關節面的磨合恢復關節面平整。術后配合中醫骨傷三期辨證施治，內服活血化瘀、消腫止痛、續骨壯筋、舒筋通絡等中藥能改善局部血循環，有利于腫脹的消退和瘀血的吸收，加速骨折愈合［6］。同時配合早期功能鍛煉則可促進局部氣血流暢，有效地防止肌肉萎縮、關節僵硬和骨質疏松，促進傷肢功能早日恢復。本組31例跟骨骨折術后Maryland足部功能評分優良率96.3%，臨床療效滿意。

總之，跟骨骨折應用撬撥復位外固定支架固定，同時輔以中醫骨傷三期辨證治療，有利于跟骨關節面的解剖復位，恢復跟骨高度和寬度，減少感染、皮膚壞死等并發癥的發生。

［1］王亦璁.骨與關節損傷．第4版.北京：人民衛生出版社，2008：1548-1549．

［2］陳勇，楊述華，葉哲偉，等.經皮撬撥復位外固定支架固定治療跟骨骨折．中國中醫骨傷科雜志，2011，19(1)：30-31．

［3］端木群力，楊明，黃東輝，等.跟骨外固定支架治療跟骨骨折．中國骨與關節損傷雜志，2007，22(2)：140-141．

［4］Mc Garvey WC，Burris MW，Clanton TO，et al.Calcaneal fractures：indirect reduction and external fixation．FootAnkle Int，2006，27：494-499．

［5］俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇．中華骨科雜志，2006，26(2)：134-141．

［6］成德亮，劉國輝，楊述華，等.經皮撬撥復位結合外固定支架治療跟骨粉碎性骨折．臨床骨科雜志，2010，13(6)：647-648．