冷光源照明下治療102例高血壓腦出血的體會

孟少華 高麗英

高血壓腦出血發病率高多見于老年患者，病死率高達40% ～70%［1］，臨床尋求有效的治療方法對提高治愈率，減少病死率極為重要。我院自1998～2010年以來采用小骨窗治療高血壓腦出血102例患者，取得滿意療效，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 102例患者，男67例，女35例，年齡35～76歲，平均56.8歲，發病前均有高血壓史，激發出血因素：情緒激動，天氣寒冷等氣候因素，勞累等。活動中發病較多。

1.2 病例查錄標準 ①血腫量≥30 ml。②排除高血壓外的其他疾病引起的出血。③出血壓迫造成呼吸循環衰竭，雙側瞳孔散大排除在外。

1.3 臨床表現 深昏迷5例，中度昏迷～淺昏迷26例，意識模糊26例，嗜睡33例，神志清楚12例，GCS評分13～15分15例，9～12分56例，8～3分31例。肢體活動：一測體完全偏癱86例，不完全偏癱19例，7例偏癱不明顯。21例出現單側瞳孔散大，瞳孔散大至手術時間10 min～2 h。

1.4 出血部位 出血量及中線移位情況：基底節出血88例，其中殼核內側壁24例，外側出血64例，皮質下出血14例，出血量：35 ml 21例，35～45 ml 26例，45～55 ml 35例，≥55 ml 20例。102例高血壓腦出血患者中89例CT表現有不同程度的中線結構移位，平均移位8.3 mm，有不同程度的腦室、腦池受壓變形，血腫周圍腦水腫不明顯。

1.5 手術方法 神志清醒的患者采用局麻+基礎麻醉，其余患者均采用插管全麻。根據術前CT選擇最厚層面為入顱部位，頭皮切口約6～8 cm直切口避開功能區及外側裂大血管區，顱骨鉆孔，用咬骨鉗擴大骨窗約5 cm×5 cm，先在硬膜上切一小孔約2 mm，電凝軟腦膜血管后用腦穿針穿刺血腫，見有暗紅色陳舊血凝塊及滲液吸出，此時腦組織下陷后再放射性切開硬腦膜并懸吊硬腦膜。避開大血管區作皮質切口約2 cm用腦壓板沿穿刺道邊吸引邊分離至血腫部位，在冷光源頭燈良好照明下，用細吸引器管在血腫中心吸出陳舊性凝血塊，盡量吸凈血塊。血腫壁盡量保護不干擾，血腫壁出血點用雙極電凝止血徹底，放明膠海綿或止血紗布止血，沖洗血腫腔見無活動出血，沖洗液清亮后，術腔中放置直徑約4 mm硅膠管，硅膠管前端剪成2～3側孔，頭皮另戳孔引出。硬腦膜采用人工硬膜減張縫合，關閉頭皮切口。術后復查CT，清除血腫滿意后1～2 d拔除引流管。

2 結果

手術時間約60～90 min，平均75 min，術中清除血腫與原血腫比率為86.5% ～100%。剩余部分血腫經保守治愈，其中有9例再出血，經二次血腫清除。隨訪3～6個月;療效評價根據GCS評分預后，死亡6例，植物生存4例，重殘7例，中殘25例，良好60例，總有效率94.1%。死亡原因：3例死于嚴重的肺部感染，2例死于嚴重的腦水腫造成的腦干功能衰竭呼吸停止，1例死于消化道出血。

3 討論

小骨窗手術治療高血壓腦出血是根據CT圖像選擇血腫最大截面，顱骨鉆孔后咬成5 cm×5 cm的骨窗，先硬膜切一小孔電凝軟腦膜血管，用腦穿針穿刺血腫，抽出部分血腫及滲出液，待腦組織塌陷后，放射狀剪開硬膜，選擇腦表面無血管區，腦皮質切開約2 mm，用腦壓板牽開，邊吸引邊分離，沿穿刺道漸達血腫腔，在血腫中心緩慢將血腫吸除。較傳統骨瓣開顱及顱骨鉆孔血腫抽吸有如下優點：①創傷小，入顱快，手術過程簡單，因此減少了手術中因手術造成的出血量。②腦暴露時間短，減少了術后顱內感染的機會。③術中可直視下清除血腫及止血，能減少術后再出血的機會，克服了顱骨鉆孔血腫抽吸之不足。④術中牽拉輕，減少了因手術引起的腦組織損傷，進而減輕術后腦水腫反應。高血壓腦出血小骨窗治療成敗的關鍵，我們體會有如下幾點：①手術時機是關鍵，盡早清除血腫，出血后3～6 h清除血腫能減少出血后因血腫壓迫造成的腦繼發性損傷，術后效果較好，如果患者出現雙側瞳孔散大，腦干功能衰竭再手術就完全失去意義;②術中一定在血腫中心操作吸除血腫，邊吸除邊沖洗，避免損傷血腫壁，以免帶來活動性出血，止血困難，造成術后再出血。這與多家認為的應在血腫中間吸引，不應超過血腫邊界以免導致創面滲血的觀點相一致［2］;③術后管理亦是搶救成功的關鍵，術后血壓的控制是至關重要的。腦出血原因多是高血壓引起，術后血壓過高能引起再出血，血壓過低影響腦灌注，血壓控制在160-140～100-90 mm Hg較為理想。術后體位及引流管的管理在治療過程中亦不可忽視，往往血腫清除后，腦組織塌陷較明顯，加之清除血腫后術腔空間較大，此時腦組織在顱腔中有較大的活動空間，術后翻身時，頭部體位改變易造成橋靜脈撕裂而形成顱內血腫。術后引流管適當限壓，引流袋高于耳屏平面6～10 cm，可防止過度引流，造成大量腦脊液丟失形成遲發性顱內血腫。

小骨窗手術治療高血壓腦出血術中還應注意以下幾點：①麻醉的選擇對于能配合的患者采用局麻+基礎麻醉對患者干擾小，術后恢復快，而對于躁動不安不能配合的患者最好用全麻較安全，有利于術中操作。②切口的選擇，一般根據頭顱CT選擇血腫截面最大的層面為中心，頭皮直切口或弧形切口長約6～8 cm。③術中止血問題，高血壓腦出血手術時出血點多已停止，血腫清除后，血腫壁的活動性出血，要在充分的照明下徹底止血，血腫壁的滲血，可用止血紗布或明膠海綿壓迫止血多能停止，血腫盡量清除干凈，減少損傷血腫壁造成難以控制的血腫壁滲血。

近幾年來我們多采用冷光源下小骨窗手術治療高血壓腦出血患者總的體會：手術入路快，創傷小，時間短，術中出血少，能在直視下止血，術中盡量大限度的清除血腫塊，充分減壓，再出血發生率低，術后患者本組總有效率達94.1%，不失為治療高血壓腦出血有效的方法。

［1］段國升，朱誠.手術學全集.神經外科卷．北京：人民軍醫出版社，2009：303．

［2］趙冬冬，黃光富，譚海斌，等.高血壓腦殼核出血的顯微外科治療. 中華神經外科雜志，2006，22(9)：560-561．