騎跨橫竇硬膜外血腫的手術治療

孫景志 張文波 馬寶申 姜少軍

后顱窩騎跨型硬膜外血腫是后顱窩血腫中較特殊的類型，除產生更明顯的占位效應外，還直接壓迫腦干和腦脊液通路，壓迫靜脈竇阻礙腦回心血流致使顱內壓升高。病情往往可急劇惡化，一旦病情惡化可危及生命，尤其是騎跨橫竇的硬膜外血腫，較小的血腫即可造成顱內壓急劇升高引起腦疝而突然致命［1］。故不提倡保守治療，應及時手術。通常幕下血腫超過10 ml即為手術指征。傳統的手術方法采用骨窗開顱并強調保留橫竇上骨橋，但存在橫竇顯露不清致術中止血困難及術后靜脈竇受壓等問題。我們采用跨竇骨瓣開顱血腫清除術，使血腫清除滿意，止血可靠，避免了顱骨缺損，獲得較好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年10月至2010年10月我院對27例騎跨橫竇的硬膜外血腫病例進行手術治療，其中男18例，女9例;年齡9～62歲，平均30.2歲。致傷原因：車禍傷11例，平地后仰摔傷5例，暴力打擊傷4例，高處墜落傷7例。全部為枕部受力，著力部位均與血腫所在部位相一致。27例均行頭部CT檢查，與幕上硬膜外血腫相同，表現為眶耳線枕內粗隆上下層面的顱骨內板下梭形高密度影，其中枕骨骨折19例，合并對沖性腦挫裂傷12例，蛛網膜下腔出血14例;首次檢查發現血腫20例，遲發性血腫7例。多田公式計算硬膜外血腫量10～40 ml，平均血腫量18.7 ml。27例均有頭痛，傷后伴有頻繁嘔吐12例，原發性昏迷7例，有中間清醒期者9例。入院GCS評分：5～8分5例，9～12分7例，13～15分15例。

1.2 手術方法 27例患者均在氣管插管全麻下行手術治療，具體方法如下。患者取側臥位或俯臥位，依騎跨橫竇的硬膜外血腫特點可采用枕后馬蹄形切口、枕下倒鉤形切口、幕上下S型切口［2］或枕部旁正中直切口等。在血腫邊緣，橫竇上下分別鉆2孔，骨瓣位置大小按血腫范圍而定。上部及兩側用線鋸鋸開，骨緣留斜面，下端由兩側以咬骨鉗仔細咬開或線鋸鋸開。操作時應輕柔，嚴防骨片損傷竇壁。跨竇骨瓣開顱后，清除血腫時注意粘連于橫竇壁上的少量凝血塊，不能強行剝離，以免損傷橫竇壁而引起大出血。橫竇出血時用明膠海綿或肌片覆蓋壓迫止血，多數都可止血滿意。如竇壁損傷裂口大于5.0 mm，出血會相當洶涌，此時切忌慌亂，避免以吸引器對著出血裂口吸引，以免加大裂口，可以手指壓迫裂口，以無創傷縫線修補數針后再以明膠海綿覆蓋，棉片壓迫止血，即可獲得滿意效果。本組中有2例枕骨粉碎骨折患者，骨折片致橫竇損傷裂口達6.0 mm及8.0 mm，經上述方法處理后止血可靠。清除血腫后，于骨瓣上橫竇溝兩旁用直徑2.0 mm的骨鉆各鉆骨孔數對(具體數目根據骨瓣大小而定)，然后于橫竇兩旁與骨瓣上骨孔相對應位置的硬腦膜上縫絲線。骨瓣復位，用顱骨固定釘［3］或絲線將骨瓣固定于周圍顱骨上［4］，待骨瓣復位后將橫竇兩旁硬腦膜經骨孔以絲線懸吊于骨瓣上。硬膜外置硅膠負壓引流管。對于術前GOS評分小于8分的患者，應行后顱窩減壓術。

2 結果

27例患者均經頭部CT確診，術中見枕骨骨折19例。出血來源于橫竇6例，竇匯2例，骨折線處板障滲血12例，硬膜血管滲血5例，乳突后導血管出血2例。術后第2～7天頭部CT復查顯示血腫全部消失，硬膜外無再出血，骨瓣無移位。

3 討論

騎跨橫竇的硬膜外血腫為硬膜外血腫的一種特殊形式，文獻報道后顱窩硬膜外血腫患者的病死率約為4.7%［5］，其死亡因素主要為延誤診斷和治療不及時［6］，故一旦確診即應手術治療［7］。跨靜脈竇的硬膜外血腫幾乎都合并有跨靜脈竇的顱骨骨折［8］。橫竇處的枕骨是顱骨最厚的部位，其骨折多為強烈外力所致，故易合并出現對沖性額、顳葉腦損傷，部分還可合并彌漫性軸索損傷等。此類患者傷情復雜，且病情多較嚴重［9］。本病缺乏恒定的臨床表現和典型體征，CT是主要的診斷手段。但此處出血除少數源于破損的靜脈竇外，多源自板障或導靜脈，血腫發生相對緩慢，常表現出遲發性血腫的特征。另外，橫竇處的枕骨骨折，CT檢查時因易受枕骨偽影的影響，在缺乏骨窗位的情況下易被忽略。所以，應強調CT隨訪的重要性，對發現額、顳葉挫裂傷的患者也應詳細了解其受傷機制，分析著力點附近的顱骨骨折情況。如發現枕骨骨折，應警惕硬膜外血腫的發生，尤其是接受強力脫水或者開顱減壓者。

對于騎跨橫竇的硬膜外血腫，以往在手術清除顱后窩硬膜外血腫時，常將部分枕骨咬除，遺留顱骨缺損，如探查小腦，則易致皮下積液、切口腦脊液漏、局部膨隆、長期發熱等后遺癥。同時傳統手術方式本身還有如下的缺陷：由于橫竇壁本身結構特殊［10］，橫竇的管壁由纖維組織構成，不具彈性、支撐力薄弱，且橫竇直徑較小(2.0～4.0 mm)，竇腔受壓變小50%即產生嚴重顱內高壓，即使較小血塊(3.0～4.0 ml)也易將其壓迫阻塞而致嚴重后果。所以手術目的應以解除橫竇受壓為主。傳統的方式采用骨窗開顱術，并以保留橫竇表面骨橋以懸吊硬膜止血為特點［11］，但橫竇受壓難以徹底解除，骨橋妨礙了竇外血腫的徹底清除，亦無法對橫竇損傷直視下止血，而骨橋過窄懸吊拉力過大及不當的竇外填塞止血，有可能使橫竇受壓而靜脈回流受阻［12］。根據橫竇已與顱骨剝離這一特點，我們采用跨竇骨瓣開顱清除血腫、骨瓣復位的方法進行治療，該方法有以下優點：①避免了傳統手術方式所引發的后遺癥。②有利于橫竇的暴露，由于橫竇的充分顯露，更有利于術中進行橫竇損傷的止血或修補，避免由于過分懸吊及填壓止血所致的橫竇受壓、靜脈回流障礙，能徹底清除橫竇外的血腫，避免殘余血腫對橫竇的繼續壓迫。③手朮中采用跨橫竇的骨瓣有利于幕上下雙側血腫的清除。④骨瓣復位符合解剖學的要求，同時避免由于顱骨缺損對患者心理造成的不良影響。騎跨橫竇的硬膜外血腫一旦確診，應盡早手術治療，早期手術是搶救患者成功的關鍵。在硬膜外血腫和對沖性損傷均需手術處理時，一般遵循先硬膜外后硬膜下及/腦內血腫的原則。通過本組病例，我們認為跨竇骨瓣開顱術是治療騎跨橫竇硬膜外血腫的一種安全而且有效的方法。

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