股骨髁上交鎖髓內釘在治療股骨遠端骨折中的應用

鐘偉

股骨遠端骨折在臨床上較為常見，骨折易發生移位，粉碎程度較高，治療不當將在一定程度上影響膝關節的功能［1］。股骨髁上交鎖髓內釘(Intra medullary nail for Suppra Condylar，IMSC)治療股骨遠端骨折具有一定的優勢［2］，本研究就2002年1月至2010年2月間應用股骨髁上交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折42例的療效進行分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，其中男30例，女12例，年齡23～67歲，平均44歲。車禍傷27例，摔傷8例，高處墜落傷5例，其他2例;陳舊性骨折5例，新鮮骨折37例，按AO/ASIF分類：A1型14例，A2型12例，A3型6例，B1型4例，B2型3例，C2型2例，C3型1例。手術時間均在傷后10 d以內，平均5 d。閉合復位9例，開放復位33例。

1.2 手術方法 麻醉滿意后，取仰臥位。膝關節屈曲30°～40°以方便骨折的復位和固定。根據骨折類型決定開放或閉合復位。通過膝前中線切口和髕內側關節囊進入膝關節。如有關節內骨折，先行開放復位，關節面要求解剖復位。然后在髁的前后位置橫行固定2枚拉力螺釘，注意螺釘間保留足夠的空間允許髓內釘進入髓腔。髓內釘的進釘點選在髁間窩，位置恰好在交叉韌帶起點的前方。注意進釘點應位于二髁中央以防止內外翻。用開口器開一直徑＞所選用髓內釘直徑1.0～1.5 mm的入口。然后置換圓頭導桿穿過復位的骨折部插入股骨干髓腔，先采用8.0 mm直徑，后依次再以0.5 mm直徑遞增的擴髓器擴髓，直至擴髓器直徑＞所選髓內釘直徑1.0 mm。一般在股骨干峽部直徑較小同時使用直徑12 mm或13 mm髓內釘時需要擴髓。擴髓過程中注意保護髕腱。完成擴髓后，將髓內釘與瞄準器安裝在一起，屈曲膝關節到45°～60°，沿導釘將髓內釘推入股骨髓腔，直到髓內釘尾沉入關節面下1～2 mm。注意不能用暴力將髓內釘打入髓腔。如果復位和擴髓合適，髓內釘進入應該是很順利的。然后先通過瞄準器固定2枚遠端鎖釘，再鎖定近端的2～3枚鎖釘以獲得完全的穩定。如選用多孔型髓內釘，則根據骨折粉碎情況酌情固定多個螺釘。術畢膝關節用無菌生理鹽水大量沖洗至清潔，并放置引流。

1.3 術后處理 術后不用外固定，抬高患肢30°，72 h內拔除引流管，應用抗生素預防感染3～5 d。術后3 d開始進行股四頭肌、踝關節及足趾收縮鍛煉，1周后開始CPM鍛煉。粉碎性骨折做CPM的時間適當延后并減少幅度。2周開始扶拐杖下床少范圍活動，配合主動活動膝關節，2個月開始逐步負重，在良好的骨痂形成前，禁止完全負重，定期復查X線片，了解骨折愈合情況，并評估術后膝關節功能康復情況。

2 結果

本組手術時間為50～110 min，平均70 min，平均出血量為400～600 ml。42例均獲隨訪，隨訪時間4～27個月平均14個月。術后未出現傷口感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓等早期并發癥。無一例出現髓內釘和交鎖釘斷裂，松動現象。1例早期施術者遠端向后成角15°畸形愈合，X線片顯示髓內釘長度不夠，未完全進入股骨干峽部。其余病例均在術后4～8個月骨折正常愈合。術后無膝關節感染、關節痛等并發癥。術后療效評定標準按Kolmert等［3］制定的股骨遠端骨折功能評定標準：優，膝關節完全伸直，屈曲120°，無疼痛、畸形，下肢短縮＜1 cm;良，膝關節完全伸直，屈曲＞90°，無或偶有疼痛，無畸形，下肢短縮＜2 cm;一般，膝關節伸直＜10°，屈曲 ＞60°，＜90°，有輕微疼痛，畸形 ＜10°，下肢短縮 ＜3 cm;差，膝關節伸直 ＞10°，屈曲 ＜60°，持續重度疼痛，畸形 ＞100°，下肢短縮＞3 cm。本組42例中優21例，良15例，可4例，差2例，優良率為85.71%。

3 討論

3.1 IMSC治療股骨遠端骨折的適應證 股骨遠端骨折為繼發于高能量創傷的不穩定性骨折，對其治療應遵循解剖復位、堅強固定、早期適度康復練習的原則，否則易形成伸膝裝置粘連、創傷性關節炎、骨折延遲愈合等并發癥。由于保守治療長期制動易導致膝關節功能恢復不佳，已較少應用。近年來隨著手術技術的提高和內固定材料的研發，治療理念已從傳統的保守治療過渡到積極的手術治療［4］，其療效明顯優于前者。IMSC適應證主要有［5］：股骨髁上和髁間骨折，尤其對髁上粉碎骨折。髁間骨折通過輔助的拉力螺釘先將髁部固定，將復雜的骨折變為較簡單的髁上骨折。其次適用于股骨遠端的病理骨折，以及骨折畸形愈合，失敗的股骨遠端接骨術和骨質疏松癥的股骨遠端骨折，以及全膝關節置換術后假體上部的股骨遠端骨折。本組42例髁上和髁間骨折，使用IMSC治療，獲得牢固的固定并取得令人滿意的療效。

3.2 IMSC治療股骨遠端骨折的優勢 IMSC的設計符合股骨遠端生物力學的要求，接近下肢力線，為均分負荷型內固定器械，且能有效防止短縮和旋轉;所需軟組織剝離較少，不破壞外骨膜，對骨折端血循環破壞少;操作方便，可大大縮短手術時間和減少手術中出血，是治療股骨遠端骨折的一種較為理想的方法。IMSC更接近下肢力線和接近生物學固定，并具有手術時間短、出血少、周圍軟組織及骨膜剝離少等優點。本組采用C臂下閉合復位9例IMSC治療股骨遠端骨折，結果顯示其固定牢固，且骨折處血供破壞小、功能恢復好、并發癥少。本組IMSC治療股骨中下段嚴重粉碎性骨折復位好，可早期進行功能鍛煉，術后并發癥少。IMSC骨卡環彈性模量低，對骨應力遮擋小，且在骨的局部是點面接觸，不影響血液循環，能對骨折端產生持續加壓作用，有利于骨折愈合和塑形［6］。但是，IMSC單側螺紋設計，股骨髁部骨折碎塊會因過早負重擠壓而再度移位，必要時可加螺釘或用螺栓加固固定;關節內入口有可能引起膝關節僵硬和髕股關節問題，如果骨折部位形成感染可導致化膿性關節炎。一般認為IMSC不宜應用于股骨遠端B型骨折、C型復雜的粉碎性骨折和低位髁骨折［7］。筆者體會應用股骨髁上交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折手術過程簡捷，內置物安置容易，手術創傷小，內固定牢固，本組膝關節評分優良率為85.71%。

總之，股骨髁上交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折，手術操作簡便，創傷小，出血少，固定可靠，骨折愈合率高，并發癥少，能早期進行功能鍛煉，是治療股骨遠端骨折比較理想的內固定方法。

［1］雷宏亮.股骨髁上交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折臨床分析．中外醫療，2011，2：56，58．

［2］尹慶水，鄧建業，魏仲恩，等.髁鋼板治療下肢骨折的并發癥及預防．中華骨科雜志，1999，19(6)：383-384．

［3］Kolmert L，Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in adults．Acta Orthop Scand，1982，53：957-962．

［4］韓擎天，湯紅偉.股骨髁上交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折59例報告．中國骨傷，2009，22(5)：388-389．

［5］Rober WB，Jones A.Fracture of the femoral shaft(New conception review)．J Bone Joint Surg(Am)，1992，72：1560-1568．

［6］黃華，張增東.股骨髁上交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折效果分析．右江民族醫學院學報，2009，31(5)：839-840．

［7］昌耘冰，權日，尹慶水，等.股骨髁上交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折的初步報告．中國矯形外科雜志，2000，12(7)：1172-1174．