112例高位肛瘺手術治療臨床分析

張守東

肛瘺是肛腸科臨床常見疾病，一般被認為是細菌感染肛隱窩并經肛腺導管進入括約肌間隙所致［1，2］。肛瘺手術治療是肛腸外科的臨床難點之一，存在一定的局限性。我院采用“高位掛線，低位切開，半開放改道引流術”治療112例高位肛瘺取得了比較滿意的療效，現將觀察結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院自2008年1月至2010年10月收治高位肛瘺112例，其中男92例，女20例，最大年齡60歲，最小年齡20歲，以青壯年患者居多。病程最長9年，最短半年，其中1～5年者居多。有單個內口者106例，2個以上內口6例，內口位置以膀胱截石位6點處居多。肛瘺類型：本組112例患者均經指診，肛門鏡、探針檢查及X線照影攝片及手術證實為主導管波及肛管直腸環的高位瘺。其中一個外口，一個內口的單純性高位瘺(彎瘺50例，占44%;伴有支管和死腔，有2個以上內口6例占總例數的5%以上均按Parks氏(1976年)高位肛瘺分類法。

1.2 適應證與禁忌證 ①適應證：按Parks氏高位肛瘺分類法，凡主管道波及肛管直腸環的高位單純性彎瘺和高位復雜性肛瘺，只要患者無嚴重疾病，不拘其年齡、性別均可列入采用本術式進行治療的范圍。②禁忌證：患者有嚴重全身性疾患，如：活動性肺結核、嚴重高血壓、嚴重心肝腎疾病、糖尿病、凝血機制異常，腫瘤等。

2 手術治療方法

2.1 術前準備 按照肛腸科術前常規準備，但對少數特別復雜的病例，可預先行泛影葡胺或碘油造影以便了解肛瘺的分支走向及內口位置。

2.2 麻醉方法 采用簡化骶管麻醉為佳，鞍叢麻醉及局部浸潤麻醉亦可。

2.3 操作方法 令患者取側臥位或膀胱截石位，使充分暴露肛門，局部以碘伏消毒后，鋪蓋無菌繼而用0.1%新潔爾滅棉球消毒肛管及直腸下端，然后向直腸內置入半干之鹽水紗條，并從瘺道外口緩緩注入亞甲蘭雙氧水混合液2～5 ml，使主管、支管、膿腔及內口著色以為標志。內口位置確定后，術者以左手食指伸入肛管內引導，繼將銀質探針順勢緩慢插入瘺道，順探針走向切開外口及瘺道直至肛門皮膚線附近，保留一段與內口成直線的主管暫緩切開，并順這條主管道，在雙葉肛門鏡窺視下，從已染色之內口用探針貫穿一條粗絲線作為標志。然后再將已染色的分支瘺道-給予切開，搔刮管腔，清除腐爛組織及肉芽，適當修剪管壁，管壁增厚堅硬者，可將其切劃松解，以利創面的對合粘連。術中必須注意 徹底止血。清創完畢后，先將切開的創道對位固定數針。繼而順原先留下的絲線標志，將探針順主道穿出內口，轉移探針使與括約肌纖維方向垂直，順探針切開皮膚、外括約肌皮下部、淺部后從留作標志的絲線末端栓上一條像皮筋，使之貫穿主管道后，從內口穿出勒緊橡皮筋的兩端，并以止血鉗鉗緊橡皮筋，繼而修剪掛線處之創面邊緣，使呈一開放性的“∧”形創面。然后修剪創面兩側的直腸黏膜殘端，分別予以貫穿縫扎，可避免術后出血。更換手套拆除臨時固定對位創道的縫線，用3%的碘酊消毒創面后，初掛線部位留作引流的開放性“∧”形創面外，其余切口全部用絲線全層縫合，若死腔深大，可予縫合時放置橡皮片引流，于24～48 h后拔除。“∧”形引流口放置明膠海綿及填塞復方紫草油紗條。術畢用0.26%碘酊重新消毒縫合之切口周圍皮膚組織后，無菌紗布覆蓋創面，繼續用塔形紗布加壓固定。

2.4 術后處置

2.4.1 術后給予光譜抗生素及組織胺藥物3～5 d，在整個治療過程中每天口服腸道抑菌藥如甲硝唑或慶大霉素直至結扎線及橡皮筋脫落后3～4 d。

2.4.2 手術后48 h內應臥床休息并禁止排便。

2.4.3 術后第3天開始每日便后1/4000高錳酸鉀溫液坐浴后換藥。換藥時縫合的傷口用0.26%碘酊涂抹后。75%酒精脫碘，并覆蓋無菌敷料，5～7 d拆線，如有感染現象，應及時拆線擴開引流。開放的引流口要保持引流通暢，換藥時可用0.1%新潔爾滅棉球消毒后，填塞頭端沾有復方紫草油膏的0.5%慶大霉素生理鹽水紗條，直到開放之創面完全修復為止。

2.5 術后反應及處理 多數病例術后患者有肛門脹痛感，部分患者術后體溫略升高，但一般不超過38℃，可給予對癥處理。少數患者因填塞敷料太多及創面的刺激引起膀胱括約肌反射性痙攣導致尿潴留，經給予對癥處理一般可獲得解決。

3 療效觀察與結果

3.1 療效標準 痊愈：癥狀消失，肛瘺手術后縫合及開放之創面完全修復。未愈：癥狀仍存在，肛瘺手術后縫合及開放之創面不愈合。

3.2 本組112例患者經一次手術治愈，其中10例手術后縫合處創面感染，經早期拆線敞開引流后亦告愈。最短療程20 d，最長60 d，平均療程35 d，療程長者系因繼發感染，提前拆線敞開引流延期愈合所致。

4 討論

4.1 高位掛線低位切開半開放改道引流是繼承與研究祖國醫學掛線療法治療復雜性肛瘺的基礎上，通過反復的臨床實踐而總結起來的一種保留了傳統的中醫掛線療法特色的中西醫結合治療高位復雜性肛瘺的較好療法。長期以來國外文獻一直強調治療高位復雜性肛瘺必須重視肛管直腸環的處理，可是實際上還存在著許多問題。如：①切斷未纖維化的恥骨直腸肌，而又避免肛門失禁后遺癥產生的問題，沒有徹底解決。②對侵犯到提肛肌以上的病變廣泛的肛瘺，不少學者主張先在腹部作臨時性人工肛門，然后再進行保留括約肌的分期手術方法，這不但手術繁瑣，療程長，痛苦大，且不易為國內廣大患者接受。③對病變侵犯到肛管直腸環的高位管道是切開肌肉好，還是不切開保留肌肉好，從治療上還一直存在著爭議。因此，國外學者又將此類肛瘺稱為難治性肛瘺，列為外科疾病難治性疾病之一。

祖國醫學的掛線療法，乃至近年來在國內肛腸科臨床上廣泛應用的掛線切開療法，均巧妙的利用橡皮筋的絞勒作用及其異物刺激作用，使逐步斷離的括約肌殘端與周圍組織產生異物炎癥性粘連，從而使組織逐漸“剖開”引流與修復同步進行，保持了斷離肌肉不至驟然間大面積的豁開防止和減少了肛管直腸環的操作，保持了趕法肛管直腸角，維持了肛門括約肌功能，從而防止了肛門失禁后遺癥的產生。同時橡皮筋在創道中還起著一定引流作用，壞死組織及周圍的分泌物可順著橡皮筋從引流口排出。切開掛線療法，雖然保持了傳統的掛線療法不易引起肛門失禁的特色，克服了痛苦較大的缺點，但瘢痕大，療程長。本組療法在保持和發揚了祖國醫學傳統掛線療法特色的前提下，吸引了現代醫學的先進部分，化繁為簡，使復雜的，彎曲的管道“變”為簡單的直通的管道，減少了開放創面的面積，縮短了療程，減少了瘢痕，減輕了患者的痛苦。因此，本療法在目前來說有它的獨特優點。

4.2 肛瘺治療的成敗關鍵在于內口及其周圍感染的肛隱窩及肛腺組織的處理，因此在高位瘺道掛線前必須作好內口的正確定位;在內口處與近側切口間組織全層剖開或部分切開后掛線［3］。掛線后修剪留作開放引流的黏膜殘端，并給予貫穿縫扎，可防止術后繼發出血。

4.3 術后繼發發熱，除細菌感染外也可能是由于組織創傷及壞死后而引起的吸收熱，因此在肛門直腸這個特定的污染區域，圍術期，應將采取有力的抗感染措施列為常規，臨床上可選用甲硝唑與先鋒霉素或氨芐青霉素或慶大霉素二聯應用，同時在手術的前幾天給予抗組織胺藥物。

4.4 本組對留作引流的開放創面，術畢均用海綿明膠壓蓋后再填塞復方紫草油紗條。臨床實踐中觀察到，術后4～6 d海綿明膠乃呈一層薄的保護層覆蓋在創面上，既可術后止血，又可防止分泌物灌注縫合之創口。

4.5 本組開放引流的創口，均于每日便后清潔創面后，填塞頭端沾有復方紫草油膏之0.5%慶大霉素生理鹽水紗布，既有光譜抑菌作用，又可防止肉芽生長不良，能促進創面早日愈合。

［1］張慶榮.肛、直腸膿腫，肛管大腸手術圖解.天津：天津科技翻譯出版公司，2002：95-110．

［2］張東銘.大腸肛門局部解剖與手術學.合肥：安徽科學技術出版社，1999：137-1473．

［3］趙江魚，沈格紅.黏膜頂端貫穿分扎術治療肛瘺、肛周膿腫100例. 陜西中醫，2002，15(6)：45．