老年非典型性心絞痛相關因素分析

韓敏 馮莉 李雅群

心絞痛是老年冠心病患者常見的臨床表現，典型的心絞痛容易引起重視，非典型心絞痛在老年人極常見，容易誤診為其他疾病或延誤診斷。據統計，在老年急性心肌梗死的病例中，非典型的心絞痛可占30.2%、無癥狀型可高達42%，而典型的疼痛者僅占20%。通過對我科60歲以上67例非典型心絞痛住院患者的回顧性分析，探討老年人心絞痛的臨床特點及相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料67例均為2003年12月至2011年2月在我科的住院患者，年齡60～97歲，平均74.2歲，60～70歲24例，71～80歲22例，81～90歲15例，90歲以上6例。男46例，女21例。

1.2 分型根據沈潞華對于典型心絞痛癥狀的描述及分型[1]，將心絞痛分為穩定型和不穩定型(UA)，后者又分為靜息性、初發性和惡化性。

1.3 輔助檢查心電圖檢查256例次，心肌酶化驗129例次，心臟超聲檢查113例次，動態心電圖檢查12例次，冠狀動脈造影8例。

1.4 主要合并疾病患者僅有一種主要疾病者9例，2種疾病21例，3種疾病25例，4種及4種以上疾病12例。

2 結果

2.167 例為非典型心絞痛患者，占同期老年心絞痛患者(139例)的48.2%。首發癥狀為不明誘因的胸部針刺樣疼痛16例，上腹部疼痛17例，勞累后呼吸困難9例，肩部或上肢疼痛8例，肋間神經5例，牙痛6例，咽喉部疼痛4例，右手腕關節疼痛1例，不明原因心率增快1例。穩定型心絞痛26例，不穩定型心絞痛41例。

2.2 心電圖檢查結果既往體檢心電圖異常29例，正常或無明顯異常38例。本次患病后所有患者均行常規靜息心電圖檢查，平均檢查3.8次，在既往心電圖29例異常的基礎上，本次發病后初次檢查有動態演變或新發異常者共45例(67.1%)，正常者22例(32.8%)，后者經復查17例有動態變化，其余5例多次復查靜息心電圖無明顯異常，經運動或藥物負荷試驗陽性而確診。心電圖異常以ST-T或T波改變為主。

2.3 心肌酶學檢查67例全部行心肌酶化驗檢查，其中16例有不同程度的異常。

2.4 輔助檢查56例行心臟超聲檢查，32例示左室局限性室壁運動減弱，心臟結構方面無異常。52例胸部X線檢查，19例提示心臟增大，合并肺部感染和肺部占位6例。44例腹部超聲示脂肪肝26例，慢性膽囊炎5例。14例行上消化道鋇餐檢查，慢性胃炎5例，其余9例正常。冠脈造影8例中，發現冠脈不同程度狹窄5例，3例植入支架，1例行冠脈搭橋術。

3 討論

心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要癥狀的臨床綜合征，當體力活動或精神應激時導致冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，誘發心絞痛發作[2]。典型的心絞痛包括胸痛的部位、性質、持續時間、誘發因素及緩解方式等。80%的老年患者以心絞痛為冠心病的最早表現[3]，基于多種因素的影響，使得老年人心絞痛的癥狀多樣化。

3.1 首發癥狀的多樣化和不典型性同期內共收治老年心絞痛患者139例，72例具有典型的心絞痛發作誘因、部位、性質、持續時間以及緩解因素。本組67例非典型性心絞痛占同期心絞痛患者的48.2%，患者發病前無明顯的誘發因素，16例患者雖有胸痛，但為針刺樣疼痛且部位不明確，持續時間數秒鐘。心肌缺血、缺氧時，酸性代謝產物刺激心交感神經傳入纖維經胸交感神經節1～5，沿傳入神經至腦，產生痛覺，痛覺可向C5-T10任何部位放射，疼痛可放射至咽部、下頜、頸、肩部，引起相應部位疼痛[4]。主訴上腹部、上肢、牙齒及咽喉部疼痛者共有35例，首次非專科門診時往往注意疼痛部位的相關檢查，因該檢查無明顯陽性方才進行心電圖檢查。本組中有5例無任何癥狀，只是在體檢時發現心電圖有動態演變才引起警惕。還有1例為長期臥床的昏睡患者，體檢時發展現心率及呼吸增快，經心電圖檢查發現有明顯的ST-T演變，及時給予硝酸制劑數目后心電圖和心率均恢復正常。老年人心絞痛癥狀的不典型性是由于老年人多種臟器功能低下、反應能力下降、疼痛感受性差，發病后自覺癥狀輕微。另有一些患者合并有其他疾病，容易掩蓋心絞痛的癥狀，譬如肺部炎癥、胸神經帶狀皰疹、頸椎及左肩部病變等。特別是上腹部的癥狀，多由于心肌的缺血缺氧，刺激胃腸迷走神經引起胃腸神經反應所致[5]。

3.2 心電圖檢測的重要性除了患者的主訴以外，心電圖對診斷老人心絞痛有重要的參考價值。老年人胸痛應常規進行靜息心電圖檢查，靜息心電圖正常不能排除心絞痛，由于老年人對胸痛的忍耐程度不同或選擇檢查心電圖時間的差異，應該注意心電圖的監測，特別對于相同導聯出現ST-T演變者更應該警惕冠心病或心絞痛的發生。本組曾遇3例患者心電圖在5 min內ST-T的瞬時變化。心電圖表現無癥狀心肌缺血多伴有心肌灌注的一過性減少及左心室功能異常。靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負荷試驗。對既往心電圖異常者應該結合本次胸痛的癥狀及時復查，早期做出心絞痛的診斷。動態心電圖是目前較為理想的診斷冠心病的非創傷性檢查，對心肌缺血的敏感性和特異性分別在80%以上，易被老年人接受。

3.3 重視合并疾病的相互影響老年人合并疾病多，個別患者可達6種以上，如高血壓、糖尿病、腦血管病和肺部感染等。糖尿病可以造成周圍神經損傷，使得疼痛不敏感。幾種疾病相互影響、互為因果，在其他疾病的發展或治療過程中會應激性誘發心絞痛發作，或與心絞痛癥狀并存。老年人在診療其他系統疾病的同時應注意心臟方面的檢查和治療。

3.4 重視心絞痛的演變多數老年心絞痛患者經治療后癥狀好轉，心電圖基本恢復原有水平，本組仍然有9例癥狀難以緩解，發展為惡化性心絞痛、心功能衰竭、肺部感染或伴有惡性腫瘤而死亡。高齡老人合并疾病多，身體健康狀況較差，疾病的危險性高，需要慎重對待血管內治療[1]。老年人一旦有重要臟器的損傷，必然影響到心臟功能，要及早發現并積極治療原發病，及時控制心絞痛癥狀，防止疾病的惡化與發展進度，提高生存率和生活質量。

[1]沈潞華.老年心絞痛分型及治療的新見解.中華老年多器官疾病雜志，2003，2(2):91-94.

[2]高潤霖.遵循指南規范慢性穩定性心絞痛的診斷和治療.中華心血病雜志，2007，35(3):193-194.

[3]王駿，王鳴和.老年人不穩定性心絞痛的發病原理及治療.國外醫學老年醫學分冊，1998，19(4):149-152.

[4]韓玉蘭，常吉英，夏磊等.不典型急性心肌梗死的誤診誤治分析.臨床誤診誤治，1991，4(2):13.

[5]魏中航，孫曉莉，石偉東.老年不穩定性心絞痛的臨床特點.中國實驗診斷學，2004，6(4):363-364.