128層螺旋CT冠狀動脈成像檢查方法與技巧研究

喬風雷 龔健 朱春霞 張帆

多層螺旋CT冠狀動脈造影(MSCTA)應用以來，已經成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的重要檢查手段，它對冠狀動脈疾患的早期無創診斷具有重要意義[1-3]。我院自引進Siemens Somatom definition 64 AS+螺旋CT以來，已為1200例臨床懷疑冠心病患者行冠狀動脈檢查。從開始的失敗次數較多，到目前的基本都能獲得成功，在操作過程中我們積累了些經驗與技巧，現表述如下。

1 資料與方法

1200例臨床懷疑冠心病患者，其中男718例，女482例，年齡36～85歲，檢查時心率50～88次/min。心率不齊及其他原因造成圖像偽影者75例，其中63例經過心電編輯和多種圖像后處理技術的綜合應用，最終得到良好的圖像，12例在找到相關失敗原因后進行二次檢查，均取得良好效果。

1.1 檢查前準備首先患者條件的把握至關重要，嚴格按冠脈CTA適應證篩選患者。檢查前要求患者的心率盡量在70次/min以下，且波動范圍小于10%[4]。我科CT冠脈造影檢查堅持患者預約檢查制度，取得良好的效果[5]。在患者預約登記時就向其解釋此項檢查的注意事項，4 h內禁食，少飲水，12 h內不要飲用含咖啡因類食物，如茶、咖啡等。并詢問患者相關情況，如造影劑禁忌證等。如果無禁忌證，則讓其進入候診室靜坐10～20 min，由護士為其測血壓、心率等。如心率快者依次對其進行心理干預和藥物干預，向其解釋此項檢查的目的及程序，消除患者恐懼心理。實際過程中我們發現單純的心理干預是不夠的，基本上心率快的患者均要對其進行必要的藥物干預，其降低心率的效果更明顯[6]，給β-受體阻滯劑(倍他樂克)25～100 mg。過度緊張和焦慮時，檢查前可口服適量地西泮[7]。心率不齊、早搏等交由相關科室調整后再行檢查。條件符合者進行常規呼吸訓練，受檢者進入檢查室平臥于檢查床，正確連接電極，技術員模仿機器指令，將手置于受檢者腹部，訓練受檢者聽從口令先深吸一口氣然后屏住呼吸，約10 s。此時技術員觀察心電監護屏，觀察受檢者在吸氣、屏氣過程中心率波動是否＞10次/min或出現室性早搏，同時用手感知受檢者在屏氣時是否出現漏氣。如受檢者因過度緊張、過度吸氣及屏氣時間過長而出現心率大幅波動或者早搏，則須休息片刻讓受檢者調整呼吸幅度重新訓練，反復訓練后心率＞75次/min、心率波動＞10次/min或者頻發室性早搏則應放棄本次檢查，重新候診。如受檢者在屏氣過程中有不自主漏氣則須重復訓練至受檢者屏氣至不漏氣為止。告知受檢者正式開始掃描時機器指令為“先深吸一口氣，然后屏住呼吸”，掃描結束機器發出“可以呼吸了”指令，整個檢查過程中呼吸指令間斷出現三次。呼吸訓練合格后加壓固定腹帶，右肘中靜脈打上留置針，連接高壓注射器，并由護士告知檢查過程中機器噪音過大及造影劑注入過程中會出現的正常反應(注射部位血管處發脹、發涼、全身熱感和口里泛苦等)，避免檢查者由于異樣感覺而導致緊張、恐慌進而影響呼吸控制、心率波動。

1.2 操作步驟及技巧

1.2.1 條件選擇采用回顧性心電門控掃描程序，選擇準直器寬度、螺距及球管旋轉速度。一般情況下應選擇最小的準直器寬度，可以獲得最大的K軸分辨率。

1.2.2 掃描定位相AP:512 mm第一次呼吸指令后掃描出定位相，要求范圍上至氣管隆突上2 cm，下至左膈肌下2 cm，一般按胸部常規掃描定位相方法掃描即可。

1.2.3 鈣化分析掃描采用Cascore0.37s掃描程序進行冠狀動脈鈣化CT序列掃描，掃描條件:120 KV，110 mAs，螺距0.24，旋轉時間370 ms，準直器寬度3.0 mm，FOV180～220 mm，重建卷積核B35f，掃描范圍器管隆突下約1 cm至心臟膈面以下約2 cm。

1.2.4 監測層面掃描根據鈣化分析掃描圖像定位主動脈根部層面，行監測層面掃描，監測點選擇在主動脈根部，如主動脈根部離上腔靜脈較近者監測點適當避開上腔靜脈，避免上腔靜脈強化后對監測點的影像。設置自動曝光閾值為:100～130 HU之間，實際操作中我們一般設置為110 Hu。

1.2.5 冠脈增強掃描依據冠脈鈣化積分掃描圖像進一步調整冠狀動脈增強掃描范圍，使用Mall Inckrodt OptiwantageTM型雙筒高壓注射器經肘前靜脈注射造影劑，我們使用的造影劑為非離子對比劑碘普羅胺(370 mg I/ml)，注射量70～80 ml，搭橋及支架植入患者適當增加注射量，注射速率5.0 ml/s，注射完畢后以同樣速率加注40 ml生理鹽水。注射對比劑10 s后，用人工智能觸發掃描系統監測感興趣區密度變化，當感興趣區密度增加到預設值時開始掃描。掃描參數:120 KV，800～900 mAs，0.5 s/Rot，FOV180～220 mm，螺距0.24，旋轉時間0.37 s。

1.2.6 圖像重建及預覽掃描結束后對冠狀動脈增強掃描橫斷面圖像進行重建預覽，選擇右冠狀動脈中段，用Preview series功能間隔5%預覽心動周期10%～100%的橫斷面圖像，比較并選擇左、右冠狀動脈顯示最清晰的圖像，以該圖像的R-R間期重建層厚0.75 mm，間隔0.4 mm薄層圖像，重建卷積核B30f medium smooth。為了顯示冠狀動脈的細小分支，應選擇重建的最薄層厚;對于重建間距，一般選擇層厚的70%，可以獲得最佳三維圖像。重疊重建可以減少階梯狀偽影，使圖像邊緣更光滑。選用最快的球管旋轉速度可提高圖像的清晰度。心律失常情況下，單純行多相位重建多無法獲得滿意的圖像質量，需針對所出現的心律失常進行個性化的心電編輯處理，以獲得較滿意的圖像質量。對于不佳的重建時相窗(如期前收縮、房室傳導阻滯及房顫)可采用忽略、刪除的方法，使重建時此段心電原始數據不參與圖像重建，或采用手動偏移或插入R波觸發點，人為改變相應的R-R間期，使其重建時相位置隨之移動到適當位置。有研究表明[8]，采取上述方法，盡量使每個重建時間窗保持在心臟搏動的同一時相，可顯著提高心律失常時冠狀動脈圖像的質量。綜合采用心電編輯方法，對于大多數程度較輕的心律失常都可取得較好的效果，但往往需要反復調整，才能達到克服心律異常對冠狀動脈成像的影響。而針對不同心律失常需采用何種心電編輯模式，我們也一直在努力尋找適合的方法與技巧，國內外對此報道也不是太多，都沒有統一的參考標準。最后將重建圖像傳至syngo MultiModality Workplace VE36A工作站。

1.3 圖像后處理在后處理工作站(Syngo)用容積再現(VRT)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)等多種方法觀察，分析各支冠狀動脈顯示情況，并定量分析相關病變部位。

2 結果

1200例患者按上述操作方法及技巧得到的冠狀動脈圖像顯示清晰，符合診斷要求，其中部分行冠脈動脈造影者，與CT冠狀動脈造影結果符合率較高。

3 討論

128層螺旋CT冠狀動脈成像的主要影響因素及相對應的處理技巧在此重點討論。

3.1 心率對成像的影響至關重要患者心率的快慢對冠狀動脈成像效果的影響至關重要，心率過快，會出現冠狀動脈的中斷或階梯狀偽影成像質量差;心率過慢，則冠狀動脈內的對比劑可能充盈欠佳。心率過快者請勿檢查，并且要盡量抓住心率幅度較平穩的時候啟動掃描程序。

3.2 掃描參數要選擇恰當包括準直器寬度、重建層厚、重建間距、螺距及球管旋轉速度。一般情況下應選擇最小的準直器寬度，可以獲得最大的K軸分辨率，為了顯示冠狀動脈的細小分支，應選擇重建的最薄層厚;對于重建間距，一般選擇層厚的70%，可以獲得最佳三維圖像。重疊重建可以減少階梯狀偽影，使圖像邊緣更光滑。選用最快的球管旋轉速度可提高圖像的清晰度。

3.3 做好患者呼吸訓練掃描前先對患者進行呼吸訓練，可以使患者屏氣時間延長，并保持在整個掃描過程中屏氣不動。患者在掃描過程中若出現呼吸現象，則心臟會出現整體移位，導致冠狀動脈的主干和分支的中斷、移位或錯位。

3.4 正確設置對比劑注射流率和總量對比劑注射流率一般為5 ml/s，若太慢，則無法使冠狀動脈內對比劑達到最高濃度，小的分支顯影差，而且還會受到靜脈的干擾。若太快，則腔靜脈和心室濃度太高，會影響冠狀動脈主干的顯示。對比劑總量一般為70～100 ml，最后再以同樣的流率注射40 ml生理鹽水來沖刷管壁。理論上對比劑注射時間等于掃描時間，如果對比劑總量太少，則冠狀動脈內對比劑難以達到高峰，使冠狀動脈顯影效果差。

3.5 掃描延遲時間是冠狀動脈造影成功的關鍵因素[9]:不同的患者，由于身體各方面的差異，導致體循環時間不一樣，這樣對比劑到達冠狀動脈出現峰值的時間也不一樣。為了使冠狀動脈內對比劑充盈的高峰值位于掃描時間內，我們利用機器預監測功能，必要時候可采用實驗法，測得主動脈內造影劑達到峰值時間。

3.6 恰當的后處理使用回顧性心電門控進行數據采集，能采集到整個心臟在某個同一心動時相的掃描數據，利用此數據可以重建出冠狀動脈完整連續的三維圖像。CT冠狀動脈造影中，主要是取全心舒張期所采集的數據來進行冠狀動脈的三維重建。這時應為全心舒張期，冠狀動脈內對比劑充盈的最好，并且在全心舒張期心臟處于一種相對松弛的靜止狀態，所成圖像清晰。橫斷面圖像是CT冠狀動脈造影診斷冠狀動脈疾患的基礎，準確可靠，但由于缺乏立體感，對病變部位的定位不易確定，而三維重建圖像可顯橫斷面所示病變的部位及空間結構。

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