PCI術后出血因素分析及對預后的影響

范喜梅 劉玉新 高麗

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)已經成為冠心病的主要治療方法，無論國外還是國內，PCI例數逐年增加。與PCI相關的新器械、新技術、新策略和新藥物不斷問世，操作技術也不斷提高，從而明顯改善了冠心病的治療效果。隨著社會經濟高速發展以及人口老齡化的加速，我國接受PCI治療的老年患者也在持續增多。然而，由于該項技術的“有創”性以及圍手術期應用抗栓藥物，不可避免地會發生出血等相關并發癥。PCI術后出血仍然是冠心病介入治療中最常見的并發癥之一，不僅增加治療的復雜性，也直接影響患者的預后，甚至造成嚴重不良后果。因此，對患者風險評估、嚴密觀察、及早發現在臨床護理工作中至關重要。

1 PCI術后出血的定義

不同臨床試驗或臨床資料總結對PCI術后出血的定義并不完全相同，多數采用TIMI大出血標準和GUSTO嚴重出血標準。

1.1 TIMI大出血標準 血紅蛋白至少下降5 g/dL;血細胞比容至少下降15%;顱內出血。

1.2 GUSTO出血標準 嚴重出血或威脅生命的出血：顱內出血或造成血流動力學不穩定的出血;中等量出血：需要輸血的出血;輕微出血：不需要輸血也不影響血流動力學穩定的出血;改良的TIMI出血標準 將出血分為嚴重或輕微。嚴重出血為需要輸血或延長住院時間的出血，或血紅蛋白水平下降超過3 g/dL的出血。除此之外為輕微出血。

2 出血發生的影響因素

PCI術后出血受多種因素影響，包括疾病的類型及嚴重程度，患者年齡、性別及伴隨疾病(如貧血、腎功能不全、消化道潰瘍和腦卒中病史等)，手術所用的器材種類、操作不當或操作意外等，但最常見和最主要的原因還是與圍手術期抗栓治療有關。

2.1 單用阿司匹林 阿司匹林是PCI術后最常用的抗血小板藥，也是引起PCI術后出血最主要的原因之一。阿司匹林的劑量是顱內出血發生的重要因素。

2.2 雙重抗血小板治療 阿司匹林+氯吡格雷的雙重抗血小板治療是胃腸道和動脈穿刺部位出血事件增加。

2.3 三重抗血小板治療 在阿司匹林+氯吡格雷充分治療的基礎上，PCI術中再給予替羅非班增加出血事件的風險［1］。

2.4 抗凝聯合抗血小板治療 接受PCI術的房顫患者術前應停用華法林，以靜脈肝素或者低分子肝素鈉作為過渡，待INR＜1.5時行PCI才是安全的。

2.5 穿刺途徑與出血 經股動脈穿刺的出血并發癥多表現為局部出血或血腫、腹膜后出血或血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等。經橈動脈穿刺的出血并發癥明顯降低。

2.6 關于上消化道出血的文獻資料 上消化道出血(UGH)是冠心病PCI患者除穿刺點出血外最常見的出血并發癥，發生率在0.43% ～2.3%，急性心肌梗死急診PCI術后UGH發生率較高［2］。80%的UGH發生于圍手術期，常見于術后數日或數月內。澳大利亞的一項資料觀察PCI術后30 d內5673例UGH的平均發生時間是術后2.8 d。UGH的發生主要與PCI術后抗血小板治療有關。除抗血小板治療外，患者的臨床基礎因素和手術操作過程也與UGH的發生有關。既往有UGH史是PCI術后UGH的最強危險因素;年齡＞75歲或每增長10歲，出血風險明顯增加;貧血患者比非貧血患者UGH發生率高4倍左右;女性患者或腎功能不全患者UGH發生率均增加［3］。手術時間長(需要追加肝素)以及使用IABP等都會增加UGH的風險。

3 PCI術后出血對預后的影響

大型臨床注冊研究顯示，PCI術后嚴重出血的患者全因死亡率、心臟病死亡率和卒中發病率增加3～5倍，心肌再梗死發病率增加2倍。研究還發現年齡大、體重輕和血肌酐水平可以做為預測PCI術后嚴重出血風險的指標。

4 護理觀察

對PCI術后的患者護士要全面評估出血風險，對年齡大于70歲、女性、體重輕、基礎血肌酐水平升高、應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、股動脈穿刺這些患者要格外注意。主要觀察重點為心電、血壓、意識、皮膚黏膜顏色、尿液及糞便顏色、鼻腔及牙齦有無出血、穿刺部位有無出血及血腫，一旦發現出血傾向立即報告醫生處理。對有出血高危因素的患者術前要提前檢驗血型備血，中心靜脈置管，術后安排住監護病房，備好各種搶救藥品和物品，嚴密觀察，及時處理，減少不良后果的發生。

［1］徐立，楊新春，王樂豐，等.急性心肌梗死患者急診介入治療聯用替羅非班出血情況分析.中國循環雜志，2007，22：169-171．

［2］宋現濤，呂樹錚，陳韻岱，等.經皮冠狀動脈介入治療后患者住院期間合并上消化道出血分析.中華心血管病雜志，2007，35：308-311．

［3］鄭宏超，張奇，張瑞巖，等.急診冠狀動脈介入治療后嚴重出血患者臨床預后研究.介入放射學雜志，2009，18：808-811．