胃癌根治術后淋巴漏的護理

章平 章先萍

胃癌是常見的胃腸道腫瘤，在我國癌癥中位居第1位，全球居第2位。胃癌主要通過手術治療，在腫瘤未有明顯轉移情況下行胃癌D2及以上根治術，由于胃癌主要以淋巴途徑轉移，淋巴結的清除可顯著提高根治效果及預防腫瘤復發，但隨著近年來淋巴清掃范圍的擴大術后淋巴瘺發生機率也相應增加。我院2010年1月至2011年1月期間11例患者在胃癌根治術后出現淋巴漏，現就相關的護理重點報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共11例，男7例，女4例，年齡45～64歲，平均51.2歲，賁門部6例，胃體3例，胃竇部2例，pTNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，Ⅲa期2例，Ⅲb期5例，術后病理示淋巴轉移8例，其中Ⅱ期2例，Ⅲ期均見轉移。17例均在術后3～7 d后診斷淋巴漏，其中5例術后第3天出現淋巴漏，2例術后第5天出現淋巴漏，2例術后第6天出現淋巴漏，2例在術后7 d出現淋巴漏。

1.2 診斷標準［1］①胃癌根治術后3 d腹腔引流液＞200 ml/d，持續一周以上。②引流液行蘇丹Ⅲ染色或乳糜定性確定為淋巴液。③引流液為非血性且淀粉酶在正常值范圍內。④排除消化道瘺和腹腔感染。治愈標準：每日引流量＜20 ml，經超聲或CT檢查后無腹腔積液。

1.3 治療及結果 診斷淋巴漏后予以停止腸內營養(EN)，予以低鹽、低脂、高蛋白飲食或禁食、全腸外營養(TPN)，應用生長抑素，保持引流通暢及抗感染治療等治療7～24 d后痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理 胃癌手術創傷大、風險大、術后并發癥多，護理工作困難大，需要豐富的護理經驗。因此，術前需制定詳細的治療、護理計劃。

2.1.1 心里準備 由于缺乏相關的專業知識，患者術前多有恐懼、緊張、焦慮、絕望，因此術前應加強心理護理，主動接近患者，增加他們對醫護人員的信任，向他們介紹手術的必要性及可能取得的效果，手術的危險性及可能發生的并發癥，對術后恢復過程及預后以恰當的語氣及安慰的口氣，對患者做出適當的解釋，樹立患者戰勝疾病的信心，積極配合治療。同時與患者家屬溝通，向其說明疾病的嚴重程度、手術方式的選擇、治療的效果、手術的難度、術中及術后可能出現的不良反應、危險性以及術后可能出現的并發癥，取得家屬的完全理解、支持和信任，協助做好患者的心理準備工作及配合整個治療過程順利進行。

2.1.2 生理準備 主要是適應手術后變化鍛煉：練習床上大小便、咳嗽及咳痰方法、術前2周停止吸煙并適當鍛煉增加肺的功能貯備及繼續控制基礎疾病如高血壓、糖尿病等。

2.1.3 術前準備 完善術前各種檢查，對異常結果進行及時的干預及糾正，評估患者一般營養情況。術前可適當的營養治療，增加患者抵抗力，減少術后并發癥的發生，術前1 d腸道準備、備血、術前禁食水8 h、置胃管及鼻腸營養管。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理 做好患者及家屬心理護理，與患者及家屬加強溝通，詳細講解相關知識及治療進展，使其積極配合治療。

2.2.2 健康教育 組織患者家屬學習該病治療和護理的知識，讓其對疾病有更深入的了解，特別飲食對治療的重要性，以免乳糜漏癥狀加重。

2.2.3 腹腔引流管的護理 每日觀察記錄引流管引流量及引流液顏色，每日更換一次引流袋;常變換體位以利于引流，同時防止管道脫落、打折及引流液逆流，用雙手交替擠捏引流管1次/h，保持引流通暢;觀察引流液的顏色，記錄引流量，如出現渾濁伴有發熱，考慮淋巴漏繼發腹腔感染，因及時告知醫師加強抗感染治療。引流量＜50 ml/d，可拔管，因少量腹膜可吸收少量引流液。保護引流管口周圍的皮膚，保持此處皮膚清潔干燥，敷料潮濕時及時更換。

2.2.4 營養護理 由于淋巴液中含有大量的蛋白、水、電解質，營養治療和護理顯得尤為重要。淋巴漏早期或引流量較小＜500 ml，可予以低鹽、低脂、高蛋白飲食即可;如經此治療2～4周引流液無明顯減少或每日引流量＞500 ml或治療4周后引流液無明顯減少，可予以禁食、TPN治療。TPN時使用頸內靜脈患者，要保持靜脈穿刺處干燥清潔，定時消毒穿刺點、導管外置部分、固定盤及兩翼;使用外周靜脈患者，應雙上肢由遠心端向近心端交替使用靜脈。更換營養液時要消毒肝素帽，如肝素帽穿刺次數較多或取下肝素帽時，應及時更換肝素帽。患者因貧血或低蛋白血癥行輸血、血漿或白蛋白時要嚴格三查七對，輸血前遵醫囑肌內注射異丙嗪25 mg或靜脈推注地塞米松5 mg，輸血和輸血時密切觀察，對出現輸血反應迅速處理。

2.2.5 生長抑素的護理 遵醫囑配好藥液及注射，要使藥物在體內達到一定的血藥濃度，所以要保持給藥的連續性。由于生長抑素對胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽等激素分泌有抑制作用，在治療過程中應監測血糖變化，以免血糖紊亂給人體造成傷害。

2.2.6 預防感染 由于淋巴液中含有大量的淋巴細胞及免疫球蛋白等，其大量丟失可致淋巴細胞功能低下和抗感染能力下降，因此各種護理應嚴格執行無菌操作，保護病區環境，注意通風、定時消毒，遵醫囑應用抗生素，搞好患者的個人衛生及親屬探視工作。

3 討論

淋巴瘺是由于外傷或淋巴管阻塞而致、含脂豐富的淋巴液積聚腹腔而形成的乳白色液體。從淋巴漏發生的病理生理學分析，其發生必須同時具備2個條件［2］：①淋巴循環途徑的破壞或中斷。②破壞部位淋巴液壓力大于組織液或體腔內壓力。術后出現淋巴漏多為術中淋巴管的損失所致。

3.1 低鹽、低脂和高蛋白飲食，可減少淋巴液的產生及漏出，進食高脂后淋巴流量增加，淋巴漏出增多，低脂(中鏈和短鏈甘油三脂)中鏈或短鏈三酰甘油：不再通過胃腸淋巴管吸收或轉運，直接入門靜脈，減少淋巴液生成及丟失。本組7例經此治療7～12 d后治愈。

3.2 禁食、TPN聯合生長抑素 禁食狀態淋巴流量為0.93 ml/min，而餐后為 225 ml/min［3］，故禁食和 TPN 可使胃腸道充分休息，大大減少淋巴液產生和丟失，縮短破裂口閉合時間。TPN可提供人體每天的必需營養，從而減輕營養不良的發生，改善營養狀態。生長抑素：可抑制多種胃腸道激素的釋放及抑制腸壁淋巴管內的特異受體，減少腸道淋巴液的生成和分泌。禁食、TPN聯合生長抑素可使治療周期明顯縮短，達到治愈［4，5］。本組3例經低鹽、低脂和高蛋白飲食治療2周后引流量仍＞200 ml/d行此治療5-10后達到治愈。1例引流量＞500 ml/d，行上述治療11 d后治愈。

3.3 預防感染 淋巴瘺由于其內含有大量淋巴細胞及免疫成分，故本身不會致腹腔感染，如長期大量漏出，可引起體內淋巴功能缺陷或低下，易導致感染，術后多鼓勵患者多咳痰、下床活動及注意個人衛生等措施預防感染，術后和淋巴漏治療超過2周可予以預防性抗感染治療。

胃癌根治術后淋巴瘺發生于手術范圍、淋巴結清除范圍、術后腫瘤分期、淋巴結轉移等密切相關［6］;低鹽、低脂、高蛋白飲食或禁食、TPN聯合生長抑素可基本達到治愈。術后護理人員發現引流量及顏色異常后及及時報告醫師，在淋巴漏治療過程中應過好患者和家屬心理疏導工作，使其積極配合治療。對護理工作中發現的問題及時報告醫師并進行及時的處理。因此護理工作在淋巴漏治療過程中起著不可忽視的作用。

［1］俞耀軍，鄭志強，林勝璋，等.胃癌淋巴結清掃術所致淋巴漏的防治. 中華普通外科雜志，2005，20(8)：495-496．

［2］鄭虹，陳峻青.胃癌淋巴結清除術所致淋巴漏的防治.中國胃腸外科雜志，2000，3(1)：17-19．

［3］全竹富，鮑揚，倪小冬，等．腸外營養支持在腹部手術后乳糜腹水治療中的應用.腸外與腸內營養，2000，7(3)：128-130．

［4］Emily K Smith，Edmund Ek，Daniel Croagh，et al.Acute chylous ascites mimicking acute appendicitis in a patient with pancreatitis.World J Gastroenterol，2009，15(38)：4849-4852．

［5］Dietrich S，Egerer G，Ho AD，et al.Chylous Ascites in a Patient with Inflammatory Myofibroblastic Tumor.Case Rep Oncol，2009，2(2)：144-149．

［6］徐偉，翟博，王東.胃癌淋巴結清除術后乳糜漏影響因素及應對策略. 中國現代普通外科進展，2010，13(5)：5，364-366．