4例髖膝四關節同期置換術后康復護理體會

李秋菊 姜連英 王春昕 趙琪珩

髖膝四關節同期置換術全世界共13例，吉林大學中日聯誼醫院2009至2010年完成4例。4例患者都是強直性脊柱炎，有至少2年以上臥床病史。患者肌肉、血管、神經萎縮，均為有意識、有思想、喪失關節功能，不能自理的植物人。成功的關節置換手術和術后康復護理是還給患者一個健康人生缺一不可的兩個關鍵環節。特別是術后康復護理，方法要科學，需要時間要長，過程會給患者帶來疼痛，患者要有堅持不懈的勇氣和毅力，因此術后康復護理至關重要。現報告如下。

1 一般資料

2009至2010年本院骨關節學組成功一次性完成髖膝關節同期置換共4例。第1例：男，18歲，類風濕性關節炎，病史7年，臥床2年。雙髖強直，雙膝屈曲畸形。第2例：女，29歲，強直性脊柱炎。右髖呈屈曲內收強直，左髖屈曲強直，右膝屈曲外翻，左膝屈曲畸形。病史7年，臥床3年。第3例：男，21歲，強直性脊柱炎，髖膝伸直位骨性強直2年，臥床2年。第4例：男，45歲，強直性脊柱炎，髖膝伸直位骨性強直2年，臥床2年。

2 手術過程

手術：全麻。一次麻醉完成髖膝四個大關節手術。三次消毒鋪單(順序左髖、右髖、雙膝)。雙側全髖關節置換，雙側全膝關節表面置換，生物型假體。手術順序是右髖，左髖，右膝、左膝。手術時間平均是3.5 h。總輸血約1000 ml。術中術后采用自體血回輸裝置。膝關節置換運用驅血帶，術后彈力繃帶。

3 術后康復護理

3.1 心理護理 成功的髖膝四關節同期置換，不能使患者生活自理，但它是必不可少的前提。術后康復鍛煉疼痛是術后患者康復護理時患者的最大心理問題。患者認識到康復鍛煉的重要性，提升患者對美好生活的向往，每天鼓勵患者的微小進步，表達出你期待他明天更好表現的心情。讓他看到成功的病例，加強患者之間的鼓勵。

3.2 康復護理

3.2.1 物理治療

3.2.1.1 蠟療 每天關節被動活動前蠟療15～20 min。

3.2.1.2 冰療 術后和關節被動活動后就可以開始，每次15～20 min。腫脹嚴重的病例可每1～2 h冰敷一次。

3.2.1.3 光療 術后第1天開始，1次/d，每次20 min，持續近4周左右。

3.2.1.4 超聲治療 術后1周左右開始。通常1周為一療程，如果需要可間隔1周后進行第二個療程。2次/d，每次關節被動活動結束后持續藥物導入30 min，帶藥40 min。

3.2.2 運動療法

3.2.2.1 肌肉等長收縮 術后患者清醒后就開始下肢肌肉的等長收縮練習，持續1周時間。

3.2.2.2 肌肉等張收縮 術后關節沒有伸直障礙，于術后1周開始進行屈肌的等張收縮;如果有伸直障礙，只進行伸肌的等張收縮。

3.2.2.3 關節松動術 術后開始讓雙下肢處于伸直位，尤其是膝關節，術后第1 d，把彈力繃帶及敷料打開，先進行20 min超激光治療，然后蠟療20 min，結束后進行被動關節活動。髖關節可以進行屈、伸、收、展的練習，但屈曲不超過90°，膝關節活動以屈伸練習為主，同時需要側副韌帶及側方關節囊的牽拉。第1 d只改善一下關節的柔韌性。以后每天增加關節活動范圍5～10°，目標要在術后1周之內爭取髖關節屈曲達到90°，膝關節屈曲超過90°。通常2周之內不要做髕骨松動術。如術后有關節伸直畸形，那么早期的首要目的是消除關節的伸直障礙，后期的目的是消除屈曲障礙，由康復師一對一進行全程康復訓練。

3.3 恢復期康復

3.3.1 物理治療

3.3.1.1 蠟療 在每天關節被動活動之前蠟療15～30 min。

3.3.1.2 光療 1次/d，照射關節局部，每次20 min，光療至第4周左右。

3.3.1.3 中頻電療 在術后第2周左右介入，2周一個療程，1次/d，療程結束后間斷1周左右開始第二個療程。

3.3.1.4 冰療 一般在關節被動活動后進行，持續15～20 min，每天可以做冰敷2～3次。

3.3.2 運動療法

3.3.2.1 關節松動術 主要是髕骨松動術，在每個方向各堅持20～30次。屈曲、拉伸關節的、時，要在最大角度持續拉伸10～15 min。

3.3.2.2 肌肉等張收縮 需持續3個月以上。此期進行伸肌和屈肌的等張收縮。在髖關節周圍可進行外展和內收肌肉的等張收縮。

3.3.2.3 坐位平衡訓練 術后2周開始進行訓練，效果取決于腹肌的恢復情況和髖關節的活動度。

3.3.2.4 站立平衡練習 順序是站立床-站立架-平衡杠-助行器。站立床最初角度不宜超過70°，以50°左右較合適。時間不要超過20 min。當患者下肢主要肌肉都恢復收縮功能時，坐位平衡也有顯著進展，而且對于直立體位站立床無任何不適后就可以嘗試站立架訓練。每次10～20 min。當患者能控制髖、膝、踝關節的運動和姿勢時即可以進行平衡杠的訓練以達到站立平衡。訓練2周左右，每次10～20 min，可以在平衡杠內進行行走訓練。動態平衡和助行器步行的訓練需要在術后1個月以上，注意為患者采取保護措施，防止發生意外。

3.3.3 營養 患者經歷一次大手術，術后就進入主動和被動的康復訓練過程中，所以體力消耗很大，營養和水分的供應很重要。高熱量，高蛋白，高維生素，高纖維素飲食，一日可多餐，同時及時足量補充水分。

3.3.4 皮膚 患者多年臥床，皮膚變薄，沒有彈性和韌性。皮膚是人體最大的保護屏障，因此在患者康復鍛煉過程中，要保護皮膚的完整性。患者功能鍛煉會出很多汗，因此每天溫水擦浴一次，動作輕柔，并涂潤膚產品。搬運患者時要抬起患者，不要拖、拉、拽。同時防止壓瘡形成。

3.3.5 上肢鍛煉指導 患者做完關節置換之后，要達到站立行走前期離不開雙上肢的支撐，因此術前、術后上肢臂力鍛煉不可忽視。肩、肘、腕關節的屈伸，旋轉動作，3次/d，每次每個動作、部位各活動50次。引體向上，3次/d，每次50次。

總之，髖、膝四關節同期置換術后的強直性脊柱炎患者采取物理和運動相結合康復護理方式方法科學、有效。患者術后沒有發生護理并發癥，現4例患者都能借助助行器站立行走。

［1］呂彤輝.30例強直性脊柱炎的綜合治療.光明中醫，2008，12(23)：1973．

［2］Dagfinrud H，Kvien TK，Hagen KB.Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis.Cochrane Database Syst Rev，2008，23(1)： CD002822．