介入治療聯(lián)合宮腔鏡成功治療宮頸妊娠1例分析

韓冰 李彥慧 張海鵬

宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠，是異位妊娠中的一種嚴(yán)重類型，是指受精卵在子宮頸管內(nèi)著床、發(fā)育。近年來由于性傳播疾病的感染、宮腔操作史等使宮頸妊娠的發(fā)病率亦呈上升趨勢。故宮頸妊娠可能與性傳播疾病、流產(chǎn)、宮腔感染等因素增加有關(guān)。如處理不當(dāng)或者不及時可導(dǎo)致嚴(yán)重后果?，F(xiàn)將吉林大學(xué)第一醫(yī)院近期應(yīng)用介入治療聯(lián)合宮腔鏡成功治療1例宮頸妊娠報告分析如下。

1 臨床病例

患者27歲，孕1產(chǎn)0，停經(jīng)一個月余，外院發(fā)現(xiàn)宮頸管妊娠1 d后來本院。彩超提示：子宮正常大小，子宮內(nèi)膜厚8 mm，宮腔內(nèi)未見異?；芈?，宮頸管內(nèi)見妊娠囊，囊長10 mm，內(nèi)見卵黃囊及胎芽、胎心，芽長3 mm。血清人絨毛膜促性腺激素(血HCG)：5954.5 mIU/ml。臨床診斷：宮頸妊娠。行相關(guān)檢查無介入治療禁忌證后行雙側(cè)子宮動脈化療灌注+栓塞術(shù)：經(jīng)子宮動脈注入氨甲喋呤100 mg，分別于雙側(cè)子宮動脈內(nèi)各注入1/2劑量，之后應(yīng)用明膠海綿微粒適量栓塞子宮動脈。定期復(fù)查血HCG。10 d后血HCG降至1936.7 mIU/ml。復(fù)查彩超：子宮正常大小，宮腔內(nèi)未見異?；芈?，宮頸管內(nèi)見11×6 mm無回聲。B超監(jiān)視行宮腔鏡下病灶清除術(shù)，置鏡探查：宮頸處見一約10×10 mm大小紫藍(lán)色絨毛樣組織，電刀切除，卵圓鉗鉗夾宮內(nèi)膜，刮勺刮宮腔四周至粗糙感，取出宮腔、宮頸內(nèi)組織后送檢病理。病理回報：凝血塊及壞死組織內(nèi)見退變的絨毛及胚胎組織。出院時血HCG：212.5 mIU/ml。出院1個月后月經(jīng)來潮，復(fù)查彩超無明顯異常，血HCG陰性。

2 討論

宮頸妊娠是指受精卵在宮頸管內(nèi)著床發(fā)育，為異位妊娠中較為罕見的一種類型，在所有異位妊娠中所占比例不到1%［1］。確切病因不明，目前認(rèn)為與性紊亂引起宮腔感染、各種宮腔操作后子宮內(nèi)膜損傷及受精卵運行過快、子宮發(fā)育不良、子宮畸形等多因素有關(guān)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)輔助生育技術(shù)可能是宮頸妊娠發(fā)病率增加的另一個重要原因，胚胎移植過程中宮頸器械的操作及多個胚胎的移植也增加了宮頸妊娠發(fā)生的危險性。彭芝蘭［2］總結(jié)宮頸妊娠的病因主要有：①孕卵游走速度過快或發(fā)育延緩，子宮內(nèi)膜纖毛運動亢進(jìn)或子宮肌肉異常收縮。②宮腔炎癥，刮宮、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜病變，缺損、疤痕或粘連，或?qū)m內(nèi)節(jié)育器干擾孕卵著床。③子宮發(fā)育不良、畸形、子宮肌瘤，引起宮腔形狀改變及內(nèi)分泌失調(diào)。宮頸妊娠的胚胎滋養(yǎng)層浸潤性、破壞性生長至宮頸壁內(nèi)，形成胎盤植入。當(dāng)宮頸妊娠發(fā)生流產(chǎn)或誤行人工流產(chǎn)時，宮頸收縮力弱，開放的血管不閉鎖，迅速出現(xiàn)難以控制的大出血，則可能導(dǎo)致切除子宮、甚至危及生命。臨床表現(xiàn)為停經(jīng)早期的不規(guī)則無痛性陰道流血。婦科檢查一般宮頸質(zhì)軟充血，增粗膨大、著色深，子宮體增大不明顯。由于宮頸管以結(jié)締組織為主，受精卵著床后蛻膜發(fā)育不良而出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血直至致命性大出血，加之缺乏平滑肌組織，止血困難，因此早期診斷更顯重要。超聲在宮頸妊娠的診斷中具有重要價值。超聲檢查中如果發(fā)現(xiàn)了宮頸處的妊娠囊，同時排除宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)而掉落于宮頸口的妊娠囊，則可以確診為宮頸妊娠。宮頸妊娠與宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)的鑒別方法有：①宮頸妊娠的妊娠囊為典型的圓形或橢圓形，流產(chǎn)的妊娠囊常是皺縮呈鈍鋸齒狀，無胎心管搏動，并于幾天后減少或消失。②宮頸妊娠的宮頸內(nèi)口緊閉，而宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)宮頸內(nèi)口擴張。③陰道探頭在宮頸上施壓時，流產(chǎn)的妊娠囊可移動，而宮頸妊娠的妊娠囊不移動。④用彩色多普勒超聲可顯示宮頸的血液供應(yīng)情況，無血液者為脫落的妊娠囊［3］。以往宮頸妊娠通常因發(fā)生不可控制的大出血而切除子宮，有報道因誤診為難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)行吸刮術(shù)大出血而行子宮切除。目前由于早期診斷和栓塞技術(shù)的發(fā)展，可采取保守治療，全子宮切除僅適用于無生育要求或子宮有病變的大出血患者。近些年藥物化療、介入治療等保守性治療方法得到廣泛研究。許多綜合性醫(yī)院對宮頸妊娠多采用MTX或MTX加米非司酮聯(lián)合化療，以及局部化療與介入治療聯(lián)合宮腔鏡下病灶清除等綜合治療。本院此例宮頸妊娠患者應(yīng)用綜合治療成功治愈，保留子宮。

3 討論

宮頸妊娠要獲得保守治療成功的關(guān)鍵不僅要早期診斷.而且選擇一個合適的治療方案也是十分重要的。子宮動脈栓塞止血微創(chuàng)、迅速，病灶在短時間內(nèi)萎縮，即可治療宮頸妊娠引起的大出血，又可作為高危患者大出血的預(yù)防性治療。對于宮頸妊娠不失為一種安全可行的治療方法.特別對于要求保留生育功能的患者，選擇性子宮動脈栓塞治療是較好的選擇。子宮動脈化療灌注加栓塞術(shù)治療特殊部位妊娠具有如下優(yōu)點［4］：①能有效控制特殊部位妊娠所致的大出血。近年來已被推薦為控制婦產(chǎn)科大出血的首選方法。②通過栓塞令妊娠物缺血缺氧壞死，并結(jié)合化療藥雙重效果，其殺死妊娠物更迅速有效，可縮短治療周期。③可減少清宮時的出血風(fēng)險。④介入治療相對MTX保守治療無孕齡周期的限制，對孕齡較大的患者治療亦安全有效。Nawroth等［5］認(rèn)為該方法是唯一可以替代子宮切除術(shù)控制盆腔大出血的方法。結(jié)合文獻(xiàn)報道表明該方法對于宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠等特殊部位妊娠有較好的治療作用，可治療宮頸妊娠引起的大出血，又可作為宮頸妊娠患者大出血安全有效的預(yù)防措施，特別是對于要求保留生育功能的患者應(yīng)為最佳選擇。可以推廣作為治療此類疾病的常規(guī)保守治療方法，但價格相對昂貴，為其主要缺點。

［1］Verma U，Glharkhay N.Conservative management of cervical ectopic pregnancy.Fertil Steril，2009，91(3)：671-674．

［2］彭芝蘭.宮頸妊娠的診治進(jìn)展.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(4)：205．

［3］呂俊，牟琴.宮頸妊娠的診治進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊，2005，16(5)：302．

［4］廖紅荔，等.經(jīng)子宮動脈介入治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠價值探討.醫(yī)學(xué)臨床研究雜志，2007，24(6)：980-981．

［5］Nawroth F，F(xiàn)oth D，Wilhelm L，et al.Conservative Treatment of Ectopie Pregnancy in a Cesarean Section Scar with Methotrexate：a Case Report.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，99(1)：135-137．