介入治療聯(lián)合宮腔鏡成功治療宮頸妊娠1例分析

韓冰 李彥慧 張海鵬

宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠，是異位妊娠中的一種嚴(yán)重類型，是指受精卵在子宮頸管內(nèi)著床、發(fā)育。近年來由于性傳播疾病的感染、宮腔操作史等使宮頸妊娠的發(fā)病率亦呈上升趨勢。故宮頸妊娠可能與性傳播疾病、流產(chǎn)、宮腔感染等因素增加有關(guān)。如處理不當(dāng)或者不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。現(xiàn)將吉林大學(xué)第一醫(yī)院近期應(yīng)用介入治療聯(lián)合宮腔鏡成功治療1例宮頸妊娠報(bào)告分析如下。

1 臨床病例

患者27歲，孕1產(chǎn)0，停經(jīng)一個(gè)月余，外院發(fā)現(xiàn)宮頸管妊娠1 d后來本院。彩超提示：子宮正常大小，子宮內(nèi)膜厚8 mm，宮腔內(nèi)未見異常回聲，宮頸管內(nèi)見妊娠囊，囊長10 mm，內(nèi)見卵黃囊及胎芽、胎心，芽長3 mm。血清人絨毛膜促性腺激素(血HCG)：5954.5 mIU/ml。臨床診斷：宮頸妊娠。行相關(guān)檢查無介入治療禁忌證后行雙側(cè)子宮動脈化療灌注+栓塞術(shù)：經(jīng)子宮動脈注入氨甲喋呤100 mg，分別于雙側(cè)子宮動脈內(nèi)各注入1/2劑量，之后應(yīng)用明膠海綿微粒適量栓塞子宮動脈。定期復(fù)查血HCG。10 d后血HCG降至1936.7 mIU/ml。復(fù)查彩超：子宮正常大小，宮腔內(nèi)未見異常回聲，宮頸管內(nèi)見11×6 mm無回聲。B超監(jiān)視行宮腔鏡下病灶清除術(shù)，置鏡探查：宮頸處見一約10×10 mm大小紫藍(lán)色絨毛樣組織，電刀切除，卵圓鉗鉗夾宮內(nèi)膜，刮勺刮宮腔四周至粗糙感，取出宮腔、宮頸內(nèi)組織后送檢病理。病理回報(bào)：凝血塊及壞死組織內(nèi)見退變的絨毛及胚胎組織。出院時(shí)血HCG：212.5 mIU/ml。出院1個(gè)月后月經(jīng)來潮，復(fù)查彩超無明顯異常，血HCG陰性。

2 討論

宮頸妊娠是指受精卵在宮頸管內(nèi)著床發(fā)育，為異位妊娠中較為罕見的一種類型，在所有異位妊娠中所占比例不到1%［1］。確切病因不明，目前認(rèn)為與性紊亂引起宮腔感染、各種宮腔操作后子宮內(nèi)膜損傷及受精卵運(yùn)行過快、子宮發(fā)育不良、子宮畸形等多因素有關(guān)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)輔助生育技術(shù)可能是宮頸妊娠發(fā)病率增加的另一個(gè)重要原因，胚胎移植過程中宮頸器械的操作及多個(gè)胚胎的移植也增加了宮頸妊娠發(fā)生的危險(xiǎn)性。彭芝蘭［2］總結(jié)宮頸妊娠的病因主要有：①孕卵游走速度過快或發(fā)育延緩，子宮內(nèi)膜纖毛運(yùn)動亢進(jìn)或子宮肌肉異常收縮。②宮腔炎癥，刮宮、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜病變，缺損、疤痕或粘連，或?qū)m內(nèi)節(jié)育器干擾孕卵著床。③子宮發(fā)育不良、畸形、子宮肌瘤，引起宮腔形狀改變及內(nèi)分泌失調(diào)。宮頸妊娠的胚胎滋養(yǎng)層浸潤性、破壞性生長至宮頸壁內(nèi)，形成胎盤植入。當(dāng)宮頸妊娠發(fā)生流產(chǎn)或誤行人工流產(chǎn)時(shí)，宮頸收縮力弱，開放的血管不閉鎖，迅速出現(xiàn)難以控制的大出血，則可能導(dǎo)致切除子宮、甚至危及生命。臨床表現(xiàn)為停經(jīng)早期的不規(guī)則無痛性陰道流血。婦科檢查一般宮頸質(zhì)軟充血，增粗膨大、著色深，子宮體增大不明顯。由于宮頸管以結(jié)締組織為主，受精卵著床后蛻膜發(fā)育不良而出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血直至致命性大出血，加之缺乏平滑肌組織，止血困難，因此早期診斷更顯重要。超聲在宮頸妊娠的診斷中具有重要價(jià)值。超聲檢查中如果發(fā)現(xiàn)了宮頸處的妊娠囊，同時(shí)排除宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)而掉落于宮頸口的妊娠囊，則可以確診為宮頸妊娠。宮頸妊娠與宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)的鑒別方法有：①宮頸妊娠的妊娠囊為典型的圓形或橢圓形，流產(chǎn)的妊娠囊常是皺縮呈鈍鋸齒狀，無胎心管搏動，并于幾天后減少或消失。②宮頸妊娠的宮頸內(nèi)口緊閉，而宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)宮頸內(nèi)口擴(kuò)張。③陰道探頭在宮頸上施壓時(shí)，流產(chǎn)的妊娠囊可移動，而宮頸妊娠的妊娠囊不移動。④用彩色多普勒超聲可顯示宮頸的血液供應(yīng)情況，無血液者為脫落的妊娠囊［3］。以往宮頸妊娠通常因發(fā)生不可控制的大出血而切除子宮，有報(bào)道因誤診為難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)行吸刮術(shù)大出血而行子宮切除。目前由于早期診斷和栓塞技術(shù)的發(fā)展，可采取保守治療，全子宮切除僅適用于無生育要求或子宮有病變的大出血患者。近些年藥物化療、介入治療等保守性治療方法得到廣泛研究。許多綜合性醫(yī)院對宮頸妊娠多采用MTX或MTX加米非司酮聯(lián)合化療，以及局部化療與介入治療聯(lián)合宮腔鏡下病灶清除等綜合治療。本院此例宮頸妊娠患者應(yīng)用綜合治療成功治愈，保留子宮。

3 討論

宮頸妊娠要獲得保守治療成功的關(guān)鍵不僅要早期診斷.而且選擇一個(gè)合適的治療方案也是十分重要的。子宮動脈栓塞止血微創(chuàng)、迅速，病灶在短時(shí)間內(nèi)萎縮，即可治療宮頸妊娠引起的大出血，又可作為高危患者大出血的預(yù)防性治療。對于宮頸妊娠不失為一種安全可行的治療方法.特別對于要求保留生育功能的患者，選擇性子宮動脈栓塞治療是較好的選擇。子宮動脈化療灌注加栓塞術(shù)治療特殊部位妊娠具有如下優(yōu)點(diǎn)［4］：①能有效控制特殊部位妊娠所致的大出血。近年來已被推薦為控制婦產(chǎn)科大出血的首選方法。②通過栓塞令妊娠物缺血缺氧壞死，并結(jié)合化療藥雙重效果，其殺死妊娠物更迅速有效，可縮短治療周期。③可減少清宮時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)。④介入治療相對MTX保守治療無孕齡周期的限制，對孕齡較大的患者治療亦安全有效。Nawroth等［5］認(rèn)為該方法是唯一可以替代子宮切除術(shù)控制盆腔大出血的方法。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道表明該方法對于宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠等特殊部位妊娠有較好的治療作用，可治療宮頸妊娠引起的大出血，又可作為宮頸妊娠患者大出血安全有效的預(yù)防措施，特別是對于要求保留生育功能的患者應(yīng)為最佳選擇。可以推廣作為治療此類疾病的常規(guī)保守治療方法，但價(jià)格相對昂貴，為其主要缺點(diǎn)。

［1］Verma U，Glharkhay N.Conservative management of cervical ectopic pregnancy.Fertil Steril，2009，91(3)：671-674．

［2］彭芝蘭.宮頸妊娠的診治進(jìn)展.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(4)：205．

［3］呂俊，牟琴.宮頸妊娠的診治進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊，2005，16(5)：302．

［4］廖紅荔，等.經(jīng)子宮動脈介入治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠價(jià)值探討.醫(yī)學(xué)臨床研究雜志，2007，24(6)：980-981．

［5］Nawroth F，F(xiàn)oth D，Wilhelm L，et al.Conservative Treatment of Ectopie Pregnancy in a Cesarean Section Scar with Methotrexate：a Case Report.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，99(1)：135-137．