基層醫院主動脈夾層誤診3例分析

陳康

主動脈夾層又稱夾層動脈瘤，是由于不同原因造成主動脈內膜破裂，高壓血流沖入血管壁在內膜和中外層之間有血液通過時的壓力導致大血管縱向剝離，沿主動脈長軸方向發展形成真假兩個通道。主動脈夾層動脈瘤是一種發病兇險、預后嚴重的心血管病急癥，發病急，進展快。臨床表現復雜多樣，極易造成漏診誤診，病死率高。如未治療65% ～73%將于兩周內死亡[1]。及早診治是降低病死率和改善愈后的關鍵。現將我院2010年3月至2011年10月3例夾層動脈瘤誤診病例分析如下。

1 病例介紹

1.1 男45歲，河南許昌人，在五金廠從事貨物裝卸工作。平素自覺身體非常健康，否認有任何病史。因左肩背疼痛一天來院，自訴在干活時不慎扭傷，而在我院理療科擬軟組織損傷予針炙推拿治療兩天。左肩背部疼痛加劇而來內科門診就診。體格檢查：體溫37℃，脈搏85次/min，呼吸16次/min，血壓200/120 mm Hg，心率85次/min，心律齊，未聞及早博及明顯病理性雜音。肺部呼吸音清未聞及啰音。左上肢活動輕度受限，左肩背部有觸痛，未發現局部皮疹及皮膚破損。腹部無明顯陽性體征。當時考慮夾層動脈瘤可能，馬上予硝苯地平和酒石酸美托洛爾口服降壓，查核磁共振示降主動脈中段夾層動脈瘤。建議患者馬上轉上級醫院治療。但該患者表示是外來打工者，經濟條件不好，拒絕去上級醫院。不聽醫生勸告執意坐車回當地治療。后來從患者同鄉口中得知患者猝死于回家途中。

該患者的表現還算典型，但患者平素身體健康，從事重體力勞動，有軟組織損傷的誘因，極易誤診為普通的軟組織傷;針炙科醫生對心血管知識的欠缺，沒有考慮到時其他疾病，當時甚至沒有給患者測量血壓。從而造成本例沉痛的教訓。

1.2 女42歲，浙江東陽人，電車工。因左上肢麻木伴疼痛一周來院。患者從事電車工作，平時需長期低頭工作，自認為有頸椎病，在個體診所予布洛芬膠囊口服，并予外貼麝香鎮痛膏一周，疼痛未見好轉。門診查體：脈博80次/min，血壓170/110 mm Hg，心率80次/min，律齊，心臟聽診未聞及明顯雜音，肺部未聞及啰音。患者否認有高血壓家族史，平時否認有高血壓病史。來院后檢查頸椎X片提示頸椎退行性變。胸片未見明顯異常，血生化等均未見異常。患者伴有三級高血壓情況，自己服用抗炎鎮痛藥疼痛癥狀未改善，考慮患者左上肢麻木疼痛不能排除頸椎病以外的其他疾病。建議去上級醫院進一步檢查。當日下午在東陽市人民醫院查核磁共振提示升主動脈到降主動脈夾層，經介入治療主動脈置入支架后血壓正常治愈出院。

本例病例在個體診所誤診，來我院后迅速轉院進一步檢查證實醫生的診斷，治療及時，使患者得以治愈，未發生嚴重后果。

1.3 男62歲，本地農民。有“冠心病高血壓病史十年。本次因“咳嗽、左胸痛一天”入院。患者訴胸痛較劇，伴有上腹部隱痛不適。服用速效救心丸后無明顯緩解。患者入院體格檢查：體溫38度，脈博100次/min，呼吸20次/min，血壓180/100 mm Hg。肺部聽診呼吸音粗糙，可聞及濕啰音、以左下肺為明顯。心臟聽診主動脈瓣區第一心音亢進，心尖博動向左下擴大。腹平軟，劍突下可見心臟博動，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度浮腫。入院查胸片示左下肺感染、心影增大、主動脈弓突出。心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段明顯抬高。血清肌酸激酶和肌酸激酶同功酶輕度升高，血常規白細胞12.4×109/L，中性粒細胞90%。診斷：急性下壁心肌梗死、肺部感染。因患者胸痛已經超過12 h，未予溶栓治療。入院后即予阿斯匹林300 mg舌下嚼服，硝酸甘油10 mg微泵靜脈推注，硝苯地平控釋片30 mg口服降壓，再予環磷酸腺苷葡胺、參麥針保護心肌及阿洛西林抗感染治療。第二天患者胸痛和上腹痛癥狀沒有緩解，血壓160/100 mm Hg。查心電圖和心肌酶都已經好轉，肌鈣蛋白正常。開始懷疑心肌梗死的診斷，立即讓患者轉上級醫院查了核磁共振確診為升主動脈夾層。

2 誤診原因分析

2.1 主動脈夾層病變范圍大，可波及身體不同部位，臨床表現因發生部位和血管受壓及組織突破程度不同而錯綜復雜。夾層動脈瘤臨床表現復雜多變，缺乏特異性。造成首診科室可以是心內科、呼吸科、消化科、外科、甚至疼痛理療科。也是造成誤診率高的原因。

2.2 臨床醫生對夾層動脈瘤認識不足，尤其是非心血管專科醫生對此病了解甚少，詢問病史過于簡單，缺乏警惕性。常規的實驗室檢查如心電圖、X線、心肌酶等缺乏特異性，對診斷意義不大，僅憑此結果易于誤診。

2.3 主動脈夾層的確診主要靠CT、核磁共振和血管造影。而目前我國基層醫院普遍缺乏這些相關檢查設備，極易被誤診。

3 討論

主動脈夾層的病因較為復雜，常由多方面的因素共同造成，但對每個個體來說是不同的，主要病因有控制不良的高血壓、動脈硬化、主動脈內膜損傷、結締組織遺傳缺陷性疾病(如馬凡綜合征、動脈中層囊性壞死)、感染性心內膜炎或先天性主動脈縮窄、外傷有梅毒等。目前認為夾層動脈瘤的發生與主動脈內壁結構薄弱(動脈中層彈力組織囊性壞死和平滑肌細胞退變)和某些促發因素有關。高血壓為主動脈夾層最主要的易患因素，文獻報道80%的主動脈夾層患者有高血壓[2]。說明高血壓在本病的發病中起著重要的作用。不少患者有囊性中層壞死，而高血壓并非引起囊性中層壞死的主要原因，但可促進其發展，是導致夾層的重要因素。

防范誤診措施：加強醫生對夾層動脈瘤知識的培訓，提高對主動脈夾層的認識，不能只考慮常見病和多發病。對胸痛患者若以常規治療效果不佳時就應進一步想到是否是主動脈夾層，尤其是對高血壓伴胸痛患者。對于下壁心肌梗死但血壓很高的患者應該在溶栓之前想到有無主動脈夾層的存在，以免誤診。主動脈夾層目前最佳的治療方法是腔內隔絕術即植入支架和外科人工血管置換。內科治療的目的是積極控制高血壓及胸痛，以阻止夾層血腫進展和并發癥的發生[3]。基層醫院發現疑似患者應在積極控制血壓的基礎上及早轉診，以免發生醫療糾紛。

[1]任高，陸再英.內科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2005：333-335.

[2]陳灝珠.實用內科學.人民衛生出版社，2005：1594.

[3]董平栓，黃振大.主動脈夾層的治療進展.中國心血管病研究，2004，2：915-917.