結直腸癌合并急性腸梗阻36例分析

吳桂奇

結直腸癌是常見危害人類健康的惡性腫瘤，在發達國家中占惡性腫瘤的第2位，在我國占第3位，僅次于肺癌及胃癌［1］，近年來其發病率和死亡率都有上升趨勢。結直腸癌合并腸梗阻在臨床上常見。作者回顧總結1999年1月至2008年12月來院36例結直腸癌合并腸梗阻的診治資料。以探討結直腸癌合并腸梗阻的處理原則和方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男21例，女15例，年齡60-85歲(平均71歲)既往病史中曾有大便次數增多或腹瀉與便秘、便血、粘液、反復腹痛，腹脹34例，合并并存病2例，其中高血壓9例，冠心病7例，糖尿病7例，腎功能不全1例，貧血6例，電介質紊亂9例，腹水1例，2種以上并存病者7例。

1.2 臨床表現 本組均有急性腸梗阻表現，全部有腹痛，腹脹，嘔吐32例肛門停止排氣，排便，腹部X線平片示多數大小不等氣液平面或巨大脹氣腸袢。出現急性梗阻癥狀至就診時間為2 h至3 d，術前根據癥狀，體征，直腸指檢及腹部X線平片和CT所見，初步診斷結直腸癌并急性結腸梗阻34例，術前1例誤診為消化道穿孔，1例誤診為闌尾周圍膿腫，均在術中明確診斷。

1.3 腫瘤部位、病理及分期 右半結腸癌14例，左半結腸癌19例，直腸癌3例，伴有肝轉移3例，腹腔廣泛轉移1例，高分化腺癌7例，中分化腺癌9例，低分化腺癌12例，乳頭狀腺癌4例，粘液腺癌2例，息肉惡變1例，類癌1例。Dukes B型11例，C1期9例，C2期11例，D期5例。大體分型，隆起型7例，潰瘍型10例，浸潤型19例。

1.4 治療方法

1.4.1 術前準備 ①持續胃腸減壓。②糾正水電介質酸堿平衡紊亂。③控制血壓和血糖。④控制感染:術前均靜脈使用足量有效抗生素，術時超過2 h追加1次。選擇抗厭氧菌及革蘭陰性桿菌為主的抗菌藥。⑤腸道準備:完全性腸梗阻禁止灌腸及口服抗菌藥，不完全性腸梗阻適量口服石蠟油，潤滑性緩瀉劑，但禁用甘露醇和硫酸鎂。

1.4.2 手術方式 均于術中經末段回腸或結腸行梗阻近端腸管減壓或灌洗術。左半結腸一期切除吻合18例，右半結腸一期切除吻合14例，Dixon手術2例，腫瘤近端腸管造瘺1例。術畢常規擴肛至3-4指，使肛門括約肌處于松弛狀態。

2 結果

術后出現并發癥4例(11.11%):切口感染2例，腹腔感染1例和吻合瘺1例。其中右半結腸一期除吻合14例無并發癥，左半結腸一期切除吻合18例，發生吻合口瘺1例Dixon手術2例無并發癥，腹腔感染1例，腫瘤近端腸管造瘺1例，死亡1例，術后第7天死于多器官衰竭。35例(97.22%)好轉痊愈出院。

3 討論

結直腸癌并發急性梗阻是常見的外科急腹癥，成年人中約53.3%的急性機械性腸梗阻是由腹內腫瘤引起，而84%腹內腫瘤為結直腸癌［3］，其臨床特點:①合并癥多。本組有合并癥4/36(11.11%)。②易穿孔。由于回盲瓣的原因，結腸梗阻形成閉伴性梗阻，使腸腔內壓力進行性增高，腸腔高度膨脹，影響腸壁的血液循環，加之腸壁薄，血供差，易導致結腸壞死穿孔，嚴重者可導致全身感染中毒，甚至休克死亡。故一旦確診，均需急診手術解除梗阻。③病變多為中晚期。預后較差。④病程長，因缺乏特征性，易延誤治療:臨床表現，梗阻后不能進行有效的器械檢查，從發展到確診的周期較長。⑤左半結腸梗阻多見，本組占55.77%。

本病的外科治療目的是切除腫瘤和解除梗阻改善患者生活質量。目前對于右半結腸癌合并急性腸梗阻行急診右半結腸切除一期吻合的意見已趨一致。手術效果同擇期手術。本組急診施行右半結腸切除一期吻合，無一例發生吻合口瘺等嚴重并發癥，因此，對右半結腸癌并梗阻者，除非腫瘤固定無法切除或病情危重，或合并嚴重心肺等器官病變不能耐受長時間手術者，應盡可能施行右半結腸切除一期吻合。

目前對于結直腸癌合并左半結腸梗阻的手術方式的選擇仍有爭議。左半結腸癌梗阻的手術方式有兩種:即分期手術和一期切除吻合。Lee等［4］將107例右半結腸癌并梗阻的病例與123例左半結腸癌并梗阻的病例比較，結果一期切除的病死率和吻合口瘺發生率兩組均無明顯差異。國內文獻［5］報道，結直腸癌一期切除和分期切除的5年生存率為31.3%和25.0%。近年來，隨著外科手術技巧的進步，術中有效的腸減壓灌洗，有效抗菌藥的應用及術后營養支持的改善，一期切除吻合的安全性提高。特別是各種新的術中腸道灌洗方法的出現，為結直腸癌一期切除創造了良好的條件。與分期手術相比，左半結腸梗阻行一期切除吻合可提高切除率，有利于提高5年生存率［6］縮短住院時間，減少患者痛苦，節約患者的醫療費用。因此認為，對左半結腸癌和直腸癌合并急性腸梗阻的患者，只要其全身情況較好，能耐受較長時間的手術，梗阻近端腸腔擴張水腫不嚴重，腸壁血供良好，術中充分的減壓和腸道灌洗，均可考慮行一期切除吻合。同時治療中根據患者具體情況選擇合理術式，應遵循搶救生命，解除梗阻，切除腫瘤，改善患者生存質量的原則。

梗阻性結直腸癌術后并發癥有切口感染，腹腔感染，切口裂開，吻合口瘺等，后者是較為嚴重的并發癥。為保證結直腸癌一期切除吻合術后吻合口的愈合，筆者認為可采取以下措施:①重視改善全身情況，包括腸道清潔及有效抗菌藥的應用。②術中充分減壓，切除腫瘤后近端結腸充分灌洗，排空梗阻腸段，隨后用洗必泰消毒斷端后再行吻合。③保證吻合血運良好，無張力。④關腹前用大量洗必泰，溫蒸餾水沖洗盆腔，消除積血和組織碎片，防止盆腔感染。⑤于吻合口附近放置引流管。這是吻合口安全的保障。拔除引流管時間不能過早，只有在患者進食且排便2～3 d后方可拔除。⑥術后加強護理，糾正水電介質及酸堿平衡紊亂，給予1周左右的全胃腸外營養支持。術后一旦出現吻合口瘺。若漏量較小，局部引流通暢，并經雙套管用抗菌藥液行腹腔沖洗。若漏量較大，應禁食，完全胃腸外營養，必要時用生長激素。瘺口一般在1個月左右自愈，如仍未愈合，則需結腸造瘺。本組切口感染2例，腹腔感染1例，吻合口瘺1例，經積極治療均痊愈出院。

總之，只要加強圍手術期處理，術中充分的腸減壓和腸道灌洗，熟練地操作技術，對絕大部分老年結直腸癌所致急性腸梗阻患者，施行一期切除吻合術是安全可行的。

［1］吳階平，裘法祖，黃家駒.外科學.北京:人民衛生出版社，2000:1131-1140.

［2］KUO LJ.Leu SY，Liu MC，et al.How aggressive should we be in patients with stage iv colore ctal cancer?.Dis colon Rectum，2003，46(11):1646-1652.

［3］樓文暉，泰裕.城市老年人和成年人急性腸梗阻的病因及治療分析.中華胃腸處科雜志，2001，4(1):37-39.

［4］Lee YM，Lan WL，chu KW，et al.Emergency surgery forobstructing colorectal cancens:a comparison between right-sided and left-sided lesiou.Am coll surg，2001，192(6):719-725.

［5］劉鳳軍.結直腸癌性梗阻的外科治療:附108例報告.中國普通外科雜志，2004，13(4):241-243.

［6］李如朝，王成義，馮書梅，等.急性腫瘤性結腸梗阻的治療.中國普通外科雜志，2005，14(10):766-768.