老年急性重癥膽管炎臨床分析

岳巍 劉校瑾

急性重癥膽管炎(Acute ObstructiveSuppurative Cholangitis，AOSC)是外科常見的急腹癥，病情進展迅速、并發癥多、病死率較高，常需急診手術[1]。現總結我院2006年1月至2009年12月收治的105例AOSC患者的臨床資料，分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組90例患者，其中男45例，女35例;年齡60～86歲。既往有膽管結石病史55例、膽囊炎15例、梗阻性黃疸5例、膽管手術史15例。并存慢性內科疾病72例：高血壓47例、糖尿病10例、慢性支氣管炎肺氣腫3例、冠心病10例、心律失常2例。

1.2 臨床表現 全組病例均有不同程度的感染中毒癥狀，包括上腹痛、黃疸、體溫高于38.5℃或低于35.5℃，脈搏快，＞110次/min，白細胞計數均在15×109/L以上，且中性粒細胞核左移。入院時根據有無休克(收縮壓低于90 mm Hg，脈壓差＜20 mm Hg)分為輕型71例，重型19例，在重型中根據有無多器官功能衰竭(MOSF)分出特重型5例。血常規檢查：WBC≥20×109L-72例，WBC＜4×109L-18例。心率 ＞120次/min 33例。

2 治療與轉歸

本組90例患者入院后，立即給予輸液、抗感染治療，密切觀察生命體征和局部體征，糾正水、電解質紊亂，恢復血容量;本組均經急診手術行膽總管切開減壓、取石、T管引流術。術中所見，均有膽總管擴大，內徑在1.5～3.0 cm之間，膿性高壓膽汁;其中肝外梗阻70例，肝內梗阻20例，術后繼續輸液、抗感染治療，有持續低血壓或MOSF者，送ICU監護治療。經治療，本組90例中，死亡5例，死于多器官衰竭癥，其余85例均痊愈出院，住院15～30 d。其中，輕型者死亡1例，重型者死亡1例，特重型者死亡3例。

3 討論

3.1 臨床特點 病理改變與臨床表現不符合本病的容易延遲診斷、誤診。由于老年人中樞神經系統傳遞機制和周圍神經內的沖動傳導功能減退，對痛覺感應較遲鈍，加上腹壁肌肉松弛，往往病變嚴重而表現輕微;老年人一旦出現體溫不升或高熱脈搏增快，呼吸加速，神志改變，是高危癥候群信號，血壓下降是本病晚期;老年人全身各系統器官生理性退變，各臟器代償能力下降，免疫功能低下肝臟功能受損使機體抗病能力明顯下降，在急劇增高的膽道壓力下，嚴重感染的膿性膽汁逆流入血，導致病程發展加快;一旦發生休克，易導致各重要臟器功能損害，使休克進一步加深，復蘇更加困難;合并病增加了本病治療的難度，降低了老年人的抗病和耐受手術的能力，給治療帶來了很大的困難;老年人常存在臟器功能不全的危險，再感染和休克的情況下易發生臟器功能衰竭，因此要及時處理和保護各臟器功能，降低死亡率[2]。

3.2 治療 AOSC病情一般都危重，應采取謹慎而又積極的態度，早期手術治療[3]。高齡患者并非手術禁忌證，年齡本身也不是造成手術治療死亡的原因。關鍵在于主要臟器功能是否良好，術前準備、術后處理是否及時妥當，并發癥的防治是否及時。對于已確診的患者，術前動態觀察時間應＜24 h，應在出現休克和(或)精神癥狀之前采用手術治療，越早手術效果越好。手術難度不應成為放棄手術治療的理由。只有早期手術，和采取不同的術式才能降低老年人ACST的病死率。已出現休克的患者先給予抗休克、抗感染治療，病情一旦穩定或好轉，是施行膽道減壓引流手術的適宜時機，但有時為避免延誤搶救也應在抗休克、抗感染的同時急診手術。

3.3 死亡原因及預防 臨床醫師治療不果斷;患者及家人對疾病及愈后心存顧慮;就診時間遲，延誤治療;癥狀不典型易誤診;患者出現休克時當作手術禁忌或者試圖提高血壓，失去搶救機會;老年患者心、肝、腎等器官功能下降，代償機能明顯降低，又合并各種慢性疾病，并發癥發生率極高;由于AOSC時膽道感染，膽道內壓力增高，大量細菌和內毒素，經肝靜脈進入體循環引起全身化膿性感染和多臟器功能損傷，內毒素中毒性休克，進而導致全身炎癥反應綜合征[4]。因此對老年疾病應有充分的診識及重視;臨床醫師要在術前與患者及家人充分的溝通，告知其手術是治病救命的有效手段，但手術有可能不徹底，也可能出現再次手術甚至誤診情況發生。

3.4 圍手術期處理 膽道梗阻導致膽道高壓，感染性膽汁逆流肝血竇進入血液循環，引起全身膿毒血癥，梗阻作為ACST的首要矛盾，及早進行膽道減壓引流無疑是緊迫、合理、必要的治療措施，本研究表明非手術組病死率遠比手術組高[5]。由于老年人病情復雜，對急診手術耐受性差，所以術前進行短暫、積極的準備頗為重要。老年人總體液量及電解質較年青人少，低鉀血癥易造成和加重心律失常，故恢復血容量及改善血管和組織的血流灌注是重要的治療措施，可提高患者對手術的耐受性。總之，老年AOSC只有早期診斷，及時糾正休克，加強圍手術期處理，采取正確的手術方式，才可最大限度的降低病死率。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2005：581.

[2]朱平仔.48例老年重癥膽管炎臨床分析.肝膽胰外科雜志，2007，19(1)：51-52.

[3]石景孫.急性重癥膽管炎處理方法的選擇.臨床外科雜志，2004，12(12)：722.

[4]陸偉.老年急性重癥膽管炎手術時機和死亡原因的探討.肝膽外科雜志，2002，10(3)：217.

[5]陳云波.老年急性重癥膽管炎的治療.中國老年病學雜志，2004，24(9)：823.