射血分數正常性心衰的診斷與治療

楊秀平

1 射血分數正常性心衰=舒張性心衰?

臨床流行病學調查顯示:射血分數正常性心衰常見于老年患者，女性多見，其常見的基礎疾病為高血壓、糖尿病和(或)冠心病。這些疾病常常伴有心肌肥厚、缺血，間質纖維化，并進而可導致心室舒張時間延長，心肌僵硬度增加。因此，通常的觀點認為舒張功能異常是其中主要的原因，并常常將射血分數正常性心衰稱之為舒張性心衰［1］。

所以，在射血分數正常性心衰的發病機制未完全清楚之前，籠統地稱之為舒張性心衰似乎含有主觀的成分，而射血分數正常性心衰的概念則要客觀得多。

2 舒張性心衰的診斷標準

由于舒張功能不全引起心衰的病理生理過程目前還不完全清楚，這就使舒張性心衰的診斷顯得尤為困難，目前尚無統一標準。臨床上常用的是1998年歐洲心臟病學會心衰研究組提出的標準［2］:有充血性心衰的癥狀或體征;左室收縮功能正常或輕度異常;左室舒張受限，僵硬度增加。但該標準所規定的充血性心衰的癥狀和體征如乏力、氣急等缺乏特異性，而舒張功能異常的指標如E峰減速時間、E/A比值等易受患者的年齡、心率、心室充盈量的影響，因而特異性和實踐性均很差，限制了其在臨床上的應用。

此外，臨床上診斷舒張性心衰常首先面臨的問題是:患者的呼吸困難等癥狀是由于心力衰竭所致不是由于肺部疾病等其他因素引起?常規超聲檢查如E/A比值、等容舒張時間等并不能有效鑒別，而腦利鈉肽(BNP)可鑒別舒張功能不全性呼吸困難與阻塞性肺疾病所致呼吸困難，舒張性心衰時BNP明顯增加，若以BNP≥62pg/ml為標準，則將舒張功能不全與阻塞性肺疾病相鑒別，以及識別超聲心動圖假性正常化和限制性充盈模式的敏感性和特異性均在85%以上［3］。在此基礎上，Angeja［4］提出了一個更簡便的舒張性心衰的診斷標準:對于有呼吸困難等懷疑心衰的患者，收縮功能正常而BNP升高即可診斷為舒張性心衰。

3 舒張功能不全的影像學檢查

左室舒張功能易受各種因素的影響，準確識別左室舒張功能異常艱難。

到目前為止，心導管檢查仍然是評價左室舒張功能的金標準［5］，應用它同時進行壓力和容積的測定，明確左室舒張速率、心肌和室腔的僵硬度等。其中舒張時間常數t是目前測定舒張速率的唯一可靠的方法，多數情況下左室壓力的下降呈指數形式，因而可利用這一指數形式計算出舒張時間常數t。但在主動脈瓣返流或心肌缺血時，壓力下降為非單一指數形式，使t的測定受到限制。而等容舒張時間、最大負性dp/dt等易受心率、最大收縮壓等影響，可靠性低。

心導管檢查為有創檢查，技術要求高，上無法普及。故超聲檢查日益受到重視，舒張功能不全的常用超聲檢測指標有:等容舒張時間(IVRT)，快速二尖瓣血流減速時間，快速充盈和心房充盈的比值(E/A)，肺靜脈血流的收縮期和舒張期比值等。肺靜脈血流圖有助于鑒別E/A假性正常化和“限制性”充盈，但這些參數都是前負荷依賴性的，不能代表左室的自身屬性。組織多普勒技術可定量評價二尖瓣環的運動，舒張期二尖瓣環運動反映的是左室心肌纖維在縱軸力學方向上的變化，與左室彈性回縮有關，不依賴于前后負荷，能較客觀地評價舒張功能［6］。此外，由于心肌纖維的舒張和收縮而心外膜相對固定，短軸方向上心內膜下心肌運動速率高于心外膜下心肌，故存在速率階差，組織多普勒成像技術能夠將這一差異用心肌速率階差(MVG)定量地表達出來，Yoshito［7］已經證實舒張早期MVG不受心臟前負荷影響，可有效評價心臟舒張功能。此外，隨著快速心血管磁共振成像(CMR)技術的進步，CMR實時成像已經成為可能，其優點在于能夠用三維方法定量評價心室整體和局部的舒張功能，具有較高的準確性和可重復性。通過測量高峰充盈率有無降低和高峰充盈時間是否延長等，即可明確有無舒張功能異常。但其缺點同樣易受前負荷等的影響。

4 左室射血分數正常心衰治療

①左室舒張功能不全性心衰(LVDHF)首先以治療原發病為主。②左室舒張功能不全的治療:①鈣離子阻滯劑。②β受體阻滯劑。③血管緊張素轉換酶抑制劑。④其他治療包括利尿劑降低心臟前負荷，減輕肺瘀血但應用時應注意，過量利尿可使左室舒張期充盈減少。心輸血量下降，故僅限于LVDHF水腫和明顯肺瘀血時，其次血管擴張劑主要降低心臟前負荷，適應證同利尿劑。但禁用于肥厚梗阻性心臟病LVDHF。⑤洋地黃類可增加鈣離子細胞內流，而LVDHF心肌細胞中鈣離子超負荷，故應用時可使心肌細胞舒張過程延緩加重，還增加心肌耗氧量，故單純LVDHF不宜于此類藥物治療，僅可應用于LVDHF合并快速房顫或同時合并左心室收縮功能不全性心力衰竭(LVSHF)［8］。⑥FDP可增加磷酸鹽含量促進ADP-ATP再循環，改善心肌代謝。⑦內皮素拮抗劑，抗血小板制劑等可改善動脈硬化，從而改善心肌血供［9］。

［1］王華.射血分數正常性心衰的研究進展.華西醫學，2005，20(02):415-416.

［2］Vasan RS，Levy D.Defining diastolic heart failure:a call for standardized diag nostic criteria.Circulation，2000，101:2118-2121.

［3］Lubien E，DeMaria A，Krishnaswamy P，et al.Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction:comparison with Doppler velocity recordings.Circulation，2002，105:595-601.

［4］Angeja BG，Grossman W.Evaluation and Management of Diastolic Heart Failure.Circulation，2003，107:659-663.

［5］van Kraaij DJ，van Pol PE，Ruiters AW，et al.Diagnosing diastolic heart failure.European Journal of Heart Failure，2002，4(4):419-430.

［6］Jone CJ，Raposo L，Gibosn DG.Functional importance of the long axis dynamics of the human left ventricle.Br Heart J，1990，63:215-220.

［7］Yoshito S，Masaaki U，Hiromi S，et al.Peak negative myocardial velocity gradient in early diastole as a noninvasive indicator of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol，1998，32:1418-1425.

［8］彭凱歌.272例左心衰患者的臨床資料分析.安徽醫藥，2009，13(8):950-951.

［9］胡大一主編.心臟病學實踐2008-規范化治療.北京:人民衛生出版社，2008:443-81.