小兒難治性肺炎支原體肺炎臨床治療分析

郭麗軍

肺炎支原體(MP)為兒童獲得性肺炎的常見病原體之一，近年臨床發現兒童難治性支原體肺炎(MPP)發病率有增多趨勢，病情較重，病程長并常伴有肺外多系統并發癥，甚至遷延不愈，給臨床治療帶來一定困難。本文回顧性分析了近2年收治的60例難治性MPP患兒的臨床特征和診治過程，探討難治性MPP的診斷和治療，現將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患兒均選自2008年1月至2010年1月。所有病例均符合診斷標準，60例患兒中，男37例，女23例，年齡8月齡～10歲，其急性期診斷均符合有關難治性MPP 的診斷標準［1］。

1.2 實驗室檢查 所有患兒用特異性免疫凝聚試驗檢測患者血清IgM抗體滴度1∶80為陽性，提示為近期感染。所有病例均于入院時進行了血常規、CRP、血沉、生化、血培養或痰培養等實驗室檢查。之后根據病情變化進行胸部X線片、胸部CT及超聲胸腔積液探查等影像學檢查。部分患者進行了免疫指標 CD3+、CD4+、CD8+、CD19+及免疫球蛋白 IgM、IgG、IgA的檢測。

激素組給藥指征:大環內酯類抗生素正規治療1周后，高熱仍持續不退，并且經PPT試驗等排除結核。激素用法用量為口服強的松1 mg/(kg·d)，1次/d，連用3～5 d。

對所有患兒的臨床表現及輔助檢查結果進行整理分析。對激素組與非激素組的熱程、血白細胞數、CRP、血沉結果、住院天數及病灶吸收情況等進行比較分析。

1.3 治療方法 紅霉素30～40 mg/(kg·d)靜脈滴注2周，或阿奇霉素7～10 mg/(kg·d)靜脈滴注3 d，停4 d，共2周。效果不佳者同時加用利福平10 mg/(kg·d)口服。合并肺外并發癥的患者，及時加用相應的藥物給予對癥處理。對于療效較差者，采用序貫治療，耐心用藥，以達到根治的目的。

2 結果

60例患兒全部治愈，最短時間10 d，最長為4個月，有2例患者診斷為閉塞性支氣管炎，療效差，病情改善不明顯。

3 討論

MPP是兒科常見的呼吸道感染性疾病，也是兒科最常見的非典型肺炎之一，其發病率呈逐年增高趨勢，文獻報道支原肺炎(MP)的感染率為9.6% ～66.7%［2］。近年來難治性病例也越來越多。目前難治性MPP尚無統一的診斷標準。所謂難治性MPP，通常理解為對大環內酯類抗生素治療效果不佳者，患兒病情重，病程長，遷延不愈。其具體特點為:熱程長;病情進展迅速，短時間內肺部大面積受累，易合并胸腔積液和肺不張;單用大環內酯類抗生素效果不佳，治療難度有所增大。感染癥狀常持續或遷延反復數周或數月，因而MP感染也是慢性咳嗽和反復呼吸道感染的重要病原之一。

目前肺炎支原體檢測主要有冷凝集試驗、支原體分離培養、血清抗原和抗體檢測、DNA探針及熒光PCR檢測等實驗室檢查手段。國內兒科界在MP感染診斷上，近年來多采用顆粒凝集法(PA)測定MP抗體。值得注意的是其所測得的抗體90%為MP-IgM，但也包含10%左右的MP-IgG，滴度≥1∶80為陽性。因此，確診MP急性感染應強調雙份血清(間隔2周)，恢復期抗體滴度上升4倍或下降原來的1/4有診斷價值;單份血清特異性IgM抗體滴度持續升高(MP-IgM＞1∶160)也有診斷價值。

目前認為MP肺炎是由于病原體本身及其激發的免疫反應所致［3］。文獻報道MP肺炎患者血清和支氣管-肺泡灌洗液中炎性介質增多，提示MP肺炎可出現類似細菌的炎癥反應，這樣的免疫炎癥反應是引起肺膿腫、全身炎癥反應綜合征等重癥表現的基礎。我們使用常規劑量的糖皮質激素，目的就是為了抑制免疫性損害［4］。

本組病例研究發現難治性MPP主要與混合感染、肺外并發癥的發生，對大環內酯類抗生素耐藥有關，因此，在難治性MPP治療中，要耐心應用紅霉素、阿奇霉素行序貫治療，以達到根治的目的，療效差者可聯合應用利福平治療，可取得較好的效果，若序貫療法效果不佳時，應考慮可能已發生混合感染，可加用頭孢類抗生素，拓寬抗菌譜，以期達到廣譜抗菌作用。對于合并肺不張的患者，應及時應用纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗，可取得較好的療效。

總之，MP可引起重癥肺炎，但對于重癥MPP目前存在誤診和治療較保守問題，為避免之，首先應提高對重癥MPP的認識，并及時尋找診斷證據。一旦確診，除應用大環內酯類抗生素外，可早期應用利福平、激素和(或)大劑量丙種球蛋白等治療。

［1］袁壯.小兒肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個問題.中國實用兒科雜志，2002，17(8):449-457.

［2］陸權.肺炎支原體感染診治中的若干問題.國際兒科學雜志，2007，34(4):235-238.

［3］黃海輝.上海地區社區獲得性肺炎的病原學調查.中國抗感染化療雜志，2003，3(6):321-324.

［4］趙順英.兒童重癥肺炎支原體肺炎11例臨床分析.中國實用兒科雜志，2003，18(7):414-416.