椎管內(nèi)腫瘤33例診治體會

吳光輝 林泉 王小勇 沈建城 湯明章

椎管內(nèi)腫瘤是神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病之一，因生長部位不同而產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。因腫瘤位置特殊，給早期確診治療帶來困難，隨著診查手段的進(jìn)步及顯微手術(shù)的應(yīng)用，對椎管內(nèi)腫瘤的診斷和治療有了很大的提高和改善[1]。現(xiàn)將我院2005年1月至2010年12月神經(jīng)外科、骨科收治33例臨床診治情況分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男18例，女15例，年齡30～68歲，平均45歲。頸椎管4例，胸椎管9例，腰椎管14例，骶椎管6例。硬脊膜外20例，髓外硬膜下8例，髓內(nèi)5例。

1.2 臨床表現(xiàn) ①頸段椎管內(nèi)腫瘤表現(xiàn)為頸肩痛，雙上肢疼痛、感覺障礙，本組1例患者2年前有小腦星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤手術(shù)史。②胸段椎管內(nèi)腫瘤患者大部分表現(xiàn)為胸背痛，胸腹部束帶感覺，單側(cè)或者雙側(cè)下肢根性疼痛，肌張力增高。③腰段、骶椎椎管內(nèi)腫瘤主要表現(xiàn)為慢性腰痛，下肢反射性痛，麻木、無力現(xiàn)象，本組患者感覺障礙4例，運動障礙5例，括約肌功能障礙1例。

1.3 輔助檢查 33例均行脊椎正側(cè)位片X線檢查，顯示脊椎退行性變，部分椎體骨質(zhì)增生，2例椎間孔擴(kuò)大。12例行CT掃描檢查提示：脊髓增粗或移位5例。33例均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，全部發(fā)現(xiàn)病變，并明確診斷部位。腰穿腦脊液動力學(xué)檢查顯示完全或不完全梗阻12例(36.4%)，腦脊液蛋白含量增高10例(30%)。

1.4 治療方法 手術(shù)具體方法依據(jù)腫瘤性質(zhì)及脊髓位置關(guān)系而異，術(shù)前簡易定位(標(biāo)志物用X光或MRI定位)。以腫瘤部位為中心，行正中入路切口逐層暴露至椎板，用磨鉆和銑刀將椎板切除，暴露硬脊膜外腫瘤組織，在顯微鏡下操作下切除硬脊膜外腫瘤。髓外硬膜下腫瘤入路相同，行半椎板或全椎板切除，打開硬脊膜，顯微鏡下小心剝離暴露硬脊膜下腫瘤組織，一般境界較清，完整或分塊切除腫瘤。髓內(nèi)腫瘤操作經(jīng)脊髓后正中切開，星形細(xì)胞瘤界限不清，根據(jù)顏色、硬度行瘤內(nèi)分塊大部分切除。本組25例，行椎板切除減壓術(shù)，8例行椎板復(fù)位，椎弓根螺絲釘固定，維持脊椎的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 本組患者神經(jīng)鞘瘤15例(45.5%)，脊膜瘤10例(30.3%)，星形細(xì)胞瘤 3例(9.1%)，脂肪瘤 2例(6.1%)，室管膜瘤2例(6.1%)，轉(zhuǎn)移性腫瘤1例(3.0%)

2.2 治療結(jié)果 15例神經(jīng)鞘瘤全切除14例，次全切除1例。10例脊膜瘤8例全切，2例次全切除。脂肪瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤均全切除。2例室管膜瘤全切1例，次全切1例。3例星形細(xì)胞瘤均次全切除。手術(shù)全切除率達(dá)78.8%，術(shù)后2例出現(xiàn)不同程度輕癱癥狀(較術(shù)前加重)。本組無手術(shù)死亡。

3 討論

椎管腫瘤占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤15%，70% ～80%腫瘤為良性腫瘤，椎管內(nèi)腫瘤起病緩慢，病程較長，早期癥狀輕且多樣化，臨床體征不典型，多被誤診為頸椎病，椎管狹窄癥，腰椎間盤突出癥等[2，3]。本組有12例早期被漏診及誤診，誤、漏診率達(dá)36.4%，椎管內(nèi)腫瘤可以發(fā)生在脊椎內(nèi)任何節(jié)段，但以胸腰椎多見，本組23例占70%。根據(jù)本組資料，疼痛為首發(fā)癥狀，患者頸椎、胸椎及腰椎酸痛、束縛感，較為固定皮膚感覺障礙時，應(yīng)高度警惕本病的可能。在輔助檢查方面，X線和CT只能起到提示作用，MRI已成為診斷椎管內(nèi)腫瘤的首選方法，腫瘤在MRI不同序列的信號特點及強(qiáng)化成像，能清楚顯示腫瘤的位置、大小、范圍與脊髓的關(guān)系，還可對腫瘤的性質(zhì)作初步判斷。在診斷過程還應(yīng)與腰椎間盤突出癥、脊髓空洞癥、脊椎結(jié)核、脊髓蛛網(wǎng)膜炎、頸椎病等鑒別。

顯微外科手術(shù)治療已成為椎管內(nèi)腫瘤的首選治療方法[4]。一旦明確診斷，應(yīng)盡量手術(shù)治療，手術(shù)的目的是為了解除脊髓的壓迫和改善脊髓的功能，在不增加脊髓功能損傷的情況下盡可能全切除腫瘤。腫瘤在硬脊膜外無需切開硬脊膜，暴露瘤體直接切除;腫瘤在髓外硬膜下的剪開硬脊膜，將瘤體暴露用絲線牽引，分離出穿過瘤體的神經(jīng)纖維再予以切除。髓內(nèi)的腫瘤應(yīng)用顯微外科技術(shù)，注意保護(hù)脊髓血液循環(huán)，最小程度牽拉脊髓，減輕手術(shù)對局部脊髓血液循環(huán)的破壞，以利于術(shù)后脊髓功能康復(fù)，不勉強(qiáng)全切除，術(shù)后配合綜合治療，達(dá)到進(jìn)一步提高椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)療效。

脊椎生物力學(xué)實驗證實脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整對維護(hù)脊椎穩(wěn)定性有重要的意義。后路手術(shù)及椎板廣泛切除會影響椎體穩(wěn)定性，利用椎弓根螺絲釘固定技術(shù)，對于保持椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后患者脊柱的穩(wěn)定性可起到很好的作用。本組有8例患者(近2年來)采用此項技術(shù)，術(shù)后經(jīng)X線、MRI檢查均無松動及斷裂現(xiàn)象。

[1]馬維虎，劉觀燚，徐榮明，等.椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤的手術(shù)治療.中國脊柱脊髓雜志，2007，17(1)：24-27.

[2]林智敏，蘭周華，林錦波，等.53例椎管內(nèi)腫瘤臨床治療與分析. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，25(12)：369-370.

[3]薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué).天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1990：626-644.

[4]梁玉敏，高國一，包勝輝，等.多節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤的顯微手術(shù)切除(附12例分析).中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12(11)：489-490.