椎管內腫瘤33例診治體會

吳光輝 林泉 王小勇 沈建城 湯明章

椎管內腫瘤是神經系統常見的疾病之一，因生長部位不同而產生不同的臨床表現。因腫瘤位置特殊，給早期確診治療帶來困難，隨著診查手段的進步及顯微手術的應用，對椎管內腫瘤的診斷和治療有了很大的提高和改善[1]?，F將我院2005年1月至2010年12月神經外科、骨科收治33例臨床診治情況分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男18例，女15例，年齡30～68歲，平均45歲。頸椎管4例，胸椎管9例，腰椎管14例，骶椎管6例。硬脊膜外20例，髓外硬膜下8例，髓內5例。

1.2 臨床表現 ①頸段椎管內腫瘤表現為頸肩痛，雙上肢疼痛、感覺障礙，本組1例患者2年前有小腦星形膠質細胞瘤手術史。②胸段椎管內腫瘤患者大部分表現為胸背痛，胸腹部束帶感覺，單側或者雙側下肢根性疼痛，肌張力增高。③腰段、骶椎椎管內腫瘤主要表現為慢性腰痛，下肢反射性痛，麻木、無力現象，本組患者感覺障礙4例，運動障礙5例，括約肌功能障礙1例。

1.3 輔助檢查 33例均行脊椎正側位片X線檢查，顯示脊椎退行性變，部分椎體骨質增生，2例椎間孔擴大。12例行CT掃描檢查提示：脊髓增粗或移位5例。33例均行MRI平掃及增強掃描，全部發現病變，并明確診斷部位。腰穿腦脊液動力學檢查顯示完全或不完全梗阻12例(36.4%)，腦脊液蛋白含量增高10例(30%)。

1.4 治療方法 手術具體方法依據腫瘤性質及脊髓位置關系而異，術前簡易定位(標志物用X光或MRI定位)。以腫瘤部位為中心，行正中入路切口逐層暴露至椎板，用磨鉆和銑刀將椎板切除，暴露硬脊膜外腫瘤組織，在顯微鏡下操作下切除硬脊膜外腫瘤。髓外硬膜下腫瘤入路相同，行半椎板或全椎板切除，打開硬脊膜，顯微鏡下小心剝離暴露硬脊膜下腫瘤組織，一般境界較清，完整或分塊切除腫瘤。髓內腫瘤操作經脊髓后正中切開，星形細胞瘤界限不清，根據顏色、硬度行瘤內分塊大部分切除。本組25例，行椎板切除減壓術，8例行椎板復位，椎弓根螺絲釘固定，維持脊椎的穩定性。

2 結果

2.1 病理結果 本組患者神經鞘瘤15例(45.5%)，脊膜瘤10例(30.3%)，星形細胞瘤 3例(9.1%)，脂肪瘤 2例(6.1%)，室管膜瘤2例(6.1%)，轉移性腫瘤1例(3.0%)

2.2 治療結果 15例神經鞘瘤全切除14例，次全切除1例。10例脊膜瘤8例全切，2例次全切除。脂肪瘤及轉移性腫瘤均全切除。2例室管膜瘤全切1例，次全切1例。3例星形細胞瘤均次全切除。手術全切除率達78.8%，術后2例出現不同程度輕癱癥狀(較術前加重)。本組無手術死亡。

3 討論

椎管腫瘤占中樞神經系統腫瘤15%，70% ～80%腫瘤為良性腫瘤，椎管內腫瘤起病緩慢，病程較長，早期癥狀輕且多樣化，臨床體征不典型，多被誤診為頸椎病，椎管狹窄癥，腰椎間盤突出癥等[2，3]。本組有12例早期被漏診及誤診，誤、漏診率達36.4%，椎管內腫瘤可以發生在脊椎內任何節段，但以胸腰椎多見，本組23例占70%。根據本組資料，疼痛為首發癥狀，患者頸椎、胸椎及腰椎酸痛、束縛感，較為固定皮膚感覺障礙時，應高度警惕本病的可能。在輔助檢查方面，X線和CT只能起到提示作用，MRI已成為診斷椎管內腫瘤的首選方法，腫瘤在MRI不同序列的信號特點及強化成像，能清楚顯示腫瘤的位置、大小、范圍與脊髓的關系，還可對腫瘤的性質作初步判斷。在診斷過程還應與腰椎間盤突出癥、脊髓空洞癥、脊椎結核、脊髓蛛網膜炎、頸椎病等鑒別。

顯微外科手術治療已成為椎管內腫瘤的首選治療方法[4]。一旦明確診斷，應盡量手術治療，手術的目的是為了解除脊髓的壓迫和改善脊髓的功能，在不增加脊髓功能損傷的情況下盡可能全切除腫瘤。腫瘤在硬脊膜外無需切開硬脊膜，暴露瘤體直接切除;腫瘤在髓外硬膜下的剪開硬脊膜，將瘤體暴露用絲線牽引，分離出穿過瘤體的神經纖維再予以切除。髓內的腫瘤應用顯微外科技術，注意保護脊髓血液循環，最小程度牽拉脊髓，減輕手術對局部脊髓血液循環的破壞，以利于術后脊髓功能康復，不勉強全切除，術后配合綜合治療，達到進一步提高椎管內腫瘤的手術療效。

脊椎生物力學實驗證實脊柱后柱結構的完整對維護脊椎穩定性有重要的意義。后路手術及椎板廣泛切除會影響椎體穩定性，利用椎弓根螺絲釘固定技術，對于保持椎管內腫瘤術后患者脊柱的穩定性可起到很好的作用。本組有8例患者(近2年來)采用此項技術，術后經X線、MRI檢查均無松動及斷裂現象。

[1]馬維虎，劉觀燚，徐榮明，等.椎管內原發腫瘤的手術治療.中國脊柱脊髓雜志，2007，17(1)：24-27.

[2]林智敏，蘭周華，林錦波，等.53例椎管內腫瘤臨床治療與分析. 齊齊哈爾醫學院學報，2004，25(12)：369-370.

[3]薛慶澄.神經外科學.天津：天津科學技術出版社，1990：626-644.

[4]梁玉敏，高國一，包勝輝，等.多節段椎管內腫瘤的顯微手術切除(附12例分析).中國微侵襲神經外科雜志，2007，12(11)：489-490.