應用DHS治療47例股骨粗隆間骨折的體會

王衛軍

股骨粗隆間骨折是老年人髖部骨折中較常見的一種。保守治療需長時間臥床，易引發系列并發癥，且有危及生命的危險。據資料統計，股骨粗隆間骨折保守治療有較高的病死率，治療方法應首選手術治療[1]。我院自 2003年12月至2010年10月采用動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)手術治療股骨粗隆間骨折47例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 47例中男28例，女19例，年齡34～74歲，平均53歲。其中車禍傷21例，摔傷18例，墜落傷6例，合并其他損傷者2例。其中17例有心腦血管疾病，余者大部分病例有不同程度的骨質疏松。骨折按Evans分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型19例，Ⅳ型15例，Ⅴ型7例。

1.2 治療方法 術前均采用脛骨結節骨牽引3～7 d，根據床頭X線片調整牽引位置和重量。同時完善檢查排除手術相對禁忌證。對有高血壓、冠心病、糖尿病患者積極行內科會診治療，術前常規1 h及術后1 d～3 d使用抗生素。手術均在骨科牽引床上進行，應用C型臂X線機術中輔助。患側臀部墊高。髖關節外側入路，顯露股骨上段及大粗隆，外展及對抗牽引患肢，見復位滿意后維持復位。行C型臂X線機透視下，沿股骨頸前緣鉆入一前傾角導針，并用2枚克氏針臨時固定，于大粗隆尖端下約2 cm處作為進針點，平行前傾角導針鉆入DHS導針，C型臂X線機透視見導針位置及長度均恰當后，擴孔、測深、攻絲后擰入DHS螺釘，至針尾部與股骨外側皮質平齊為止，釘尖距股骨頭軟骨下1.0～1.5 cm，拔出導針，連接95°的套筒鋼板與股骨近端外側平行，并將其貼附于股骨外側皮質，逐一打孔固定后，加壓器加壓，并擰入固定螺釘。各方向活動患肢，檢查固定的穩定程度，沖洗并關閉切口。

1.3 術后處理 預防感染、應激性潰瘍及下肢靜脈栓塞等并發癥。術后24 h拔引流管。術后48 h后開始床上被動活動，并進行股四頭肌功能鍛煉，禁忌髖關節內收及盤腿活動。2周后床上自行翻身，不需外固定。6～8周后離床扶拐行走，3個月后完全負重行走。對嚴重粉碎性骨折可延長至8～10周后攝X線片，了解骨折愈合情況后，再確定下床活動時間。

2 結果

1例術后2周出現輕微心肌梗死，經內科會診治療后好轉。無死亡病例。其中29例股骨粗隆間骨折位置良好、骨折一期愈合，平均愈合時間為10周。未出現骨不愈合、感染和褥瘡、深靜脈栓塞等并發癥發生。用Harris髖關節功能評分，優31例，良14例，中2例，優良率95.7%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人的常見骨折，往往合并有內科疾患，手術耐受性較差。患者入院后應行術前評估及相關檢查，對內科疾病經會診控制平穩，對能耐受手術治療者，手術治療越早實施越好。傳統的牽引療法由于患者臥床時間長、并發癥多，嚴重者出現多器官功能衰竭，病死率高。

股骨粗隆間骨折內植入固定物經過數十年間的發展，應用于臨床已相當成熟，各種類型的內植入固定物根據其特性均能取得良好的治療效果。Curtis等[2]指出股骨近端可以承受體重約2～5倍的應力，這就使內固定物有很高的自身穩定性，而且要求內固定物在股骨頸內有很強的把持力。DHS由高強度套筒鋼板，加壓螺釘的三聯鋼性連接結構，堅強可靠，通過拉力螺紋釘的滑動加壓作用和有側方套筒的鋼板使股骨頭頸與股骨干固定為一體，其設計符合髖部生物力學要求，而且有動力加壓，靜力加壓和張力帶作用，達到了堅強內固定的目的。目前，DHS螺釘內固定被認為是治療股骨粗隆間骨折較為理想的方法。DHS具有動力加壓作用，使骨折端緊密對合、固定牢固，它的屈服點在髖螺釘與鋼板套筒交界處，力臂短、抗彎強度好。但缺點是DHS滑動釘抗旋轉能力差。

由于術中剝離較多，但結構堅固且可調節伸縮，為骨折端提供了靜力及動力性加壓，操作簡單穩固性好，對穩定的簡單骨折效果好[3]。對于股骨近端粉碎程度大的粗隆間骨折將明顯影響骨折斷面間的固定穩定性，但DHS在股骨頸內是單釘固定，抗旋轉效果不理想。文獻報道失敗率在 5% ～10% 之間[4]。故 DHS比較適用于穩定型 (EvansⅠ、Ⅱ和部分Ⅲ型)的股骨粗隆間骨折，不適用于Ⅳ、Ⅴ型和反粗隆間骨折的患者。DHS內固定置入后，對穩定的粗隆間骨折可以在負重情況下減少壓縮而促進骨折愈合，Reto[5]報告其失敗率約有5%。但在非穩定性三部分和四部分粗隆間骨折中，術后患者的早期負重活動可伴隨大粗隆碎片向外移位和小粗隆缺損以及非穩定性頭頸旋轉出現壓縮，導致明顯的肢體縮短偶然會出現固定失敗，失敗率在5% ～12%之間[5]。

DHS內固定通過動力滑動加壓及堅強內固定，在骨折端吸收及壓縮過程中，仍能起加壓及牢固的內固定作用。DHS通過股骨頸內拉力螺釘的滑動加壓作用和有側方套筒鋼板，使頭頸端與股骨干固定為一體，不受連接處骨折是否粉碎的影響，能有效防止髖內翻畸形，通過股骨頸軸向加壓，有利于骨塊之間的應力傳導。對內置物減載及對骨折處產生負荷，幾乎適用于各種類型的粗隆間骨折，DHS具有固定可靠、操作簡單、技術成熟、創傷小等優點。一直是治療股骨粗隆間骨折的“金標準”[6]。

我們根據患者骨折類型、年齡、體質因素等術前進行詳細、綜合分析，選擇出最佳的治療方案。術后根據患肢情況，結合骨折的類型，骨折內固定穩定程度及患者體質條件指導其功能鍛煉，防止深部靜脈栓塞和關節僵硬的形成。骨折的良好復位、髓內釘的選擇及固定對一例手術的成功是非常重要的。隨著內固定技術的發展，股骨隆間骨折選用內固定材料多種多樣，但對于股骨隆間穩定性骨折仍然是一個很好的選擇。

[1]譚家昌，徐鴻育，楊有猛，等.螺孔型股骨近端解剖鋼板與動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折的比較研究.中國矯形外科雜志，2008，16(6)：461-462.

[2]Curtis M J，Jinnah RH，Wilson V，et al.Proximal femoral fracture：a biomechanical study to compare intramedullary and extram edullary fixation.Inury，1994，2：99-101.

[3]Güven M，Yavuz U，Kadioglu B.Importance of screw position in intertrochanteric femoral fractures treated by dynamic hip screw.Orthop Traumatol Surg Res，2010，1：21-27.

[4]于德富，王棟，許東偉.股骨粗隆間骨折手術治療比較(附173例報告).中國骨與關節損傷雜志，2007，22(6)：514-515.

[5]Reto B，Nikolaus R，Michael B，et al.Clinical result using the trochanter stabilizing plant(TSP)：the modular extension of the dynamichip screw(DHS)for internal fixatiom of selected unstable intert rochanteric fractures.Orthop Trauma，1998，12(6)：392-399.

[6]張保中，邱貴興.高齡股骨轉子間骨折的手術治療.中華創傷雜志，2005，8(3)：582.