淺談闌尾炎術(shù)后早期腸梗阻的診治

王靜凱

闌尾炎術(shù)后早期炎性腸梗阻是闌尾炎手術(shù)后常見并發(fā)癥，一般發(fā)生在闌尾切除手術(shù)后1～3周內(nèi)，由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻，如處理不當(dāng)，會出現(xiàn)腸瘺、短腸綜合征、重癥感染等嚴重并發(fā)癥。我院2002～2011年共收治炎性腸梗阻23例，現(xiàn)結(jié)合文獻總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共收治闌尾術(shù)后早期機械性腸梗阻患者23例，其中男14例，女9例;年齡19～76歲，平均38歲。全組患者首次均診斷為急性闌尾炎而行闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：急性單純性闌尾炎5例，急性化膿性闌尾炎10例，急性壞疽性闌尾炎8例。完全性腸梗阻9例，不全性腸梗阻14例。所有病例在闌尾炎手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常后出現(xiàn)腸梗阻的臨床表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)時間為術(shù)后4～21 d(平均7.2 d)。既往有手術(shù)史者9例，其中兩次手術(shù)以上4例。癥狀出現(xiàn)時間：術(shù)后1周內(nèi)9例，1～2周12例，超過2周2例。術(shù)后均出現(xiàn)腹脹，停止排氣、排便21例，腹痛18例，嘔吐13例。輔助檢查：全組腹部X線攝片檢查，均有明顯腸腔內(nèi)積氣，不同程度腸管擴張，液氣平面。B超檢查19例，其中17例提示不同程度腸管擴張伴積氣積液。CT檢查2例，均提示腸壁水腫增厚、腸管擴張、腸腔積液、積氣、滲出。

1.2 臨床表現(xiàn) 粘連性腸梗阻的臨床表現(xiàn)一般比較典型，患者術(shù)后訴腹脹，伴有惡心、嘔吐。嘔吐物一般為綠色膽汁樣，由于術(shù)后患者禁食時間較長，因此嘔吐物以液體為最多。同時無大便排出，也無肛門排氣，或有排氣、排便，但是量很少。查體可見明顯的腹脹，有時可見胃腸型。觸診一般腹軟，全腹可有不固定的壓痛。叩診可聞及明顯的鼓音。聽診可聞及腸鳴音低鈍，偶有亢進。

1.3 輔助檢查 凡是術(shù)后有可疑癥狀，懷疑腸梗阻的都應(yīng)該攝腹部立位X線片。典型的腸梗阻的診斷應(yīng)該不存在困難，有2個以上的氣液平面，下腹部小腸含氣影少，即可診斷為腸梗阻。

1.4 實驗室檢查 血清電解質(zhì)的測定有著非常重要的意義，其能夠區(qū)分腸梗阻的原因是動力性還是機械性。化膿性闌尾炎的患者一般就診前的癥狀較重，術(shù)前常有嘔吐、納差，常伴有電解質(zhì)、酸堿等紊亂。血清鉀離子低的情況容易造成麻痹性的腸梗阻。這種情況下補充鉀離子能夠解除腸梗阻。曾有1例患者術(shù)后腹脹一直不能解除，精神萎靡不振，給予查電解質(zhì)發(fā)現(xiàn)血鉀只有2.9 mmol/L，立即給予補充鉀離子后精神有所好轉(zhuǎn)，次日腹脹癥狀也立即緩解。本文中的21例患者，其血清電解質(zhì)都在正常范圍之內(nèi)，發(fā)生腸梗阻都是粘連性的。

2 方法

全組早期采取保守治療，主要方法有：①持續(xù)胃腸減壓，引流出的胃液能夠減輕腸道的負擔(dān)，緩解腹脹的癥狀。②完全胃腸外營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(地塞米松靜脈注射，5 mg/8 h，1周后逐漸停藥)以減輕炎癥反應(yīng)。④使用生長抑素(3 mg/12 h)以減少消化液的分泌，直到病情緩解后逐漸停藥。⑤使用廣譜抗生素及甲硝唑或替硝唑防治毒血癥。⑥腹部給予微波理療。部分患者在胃腸道功能部分恢復(fù)后給予消化道動力藥物促進腸蠕動。保守治療30 d無效者予以手術(shù)治療。手術(shù)包括腸粘連松解，部分小腸切除。治愈標準：腹脹腹痛消失;肛門恢復(fù)排氣排便;24 h鼻胃管引流液少于400 ml，不含膽汁;停用生長抑素后癥狀沒有反彈;腸鳴音恢復(fù);腹部柔軟，堅韌感消失;恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)。

3 結(jié)果

23例患者治愈時間在第1周內(nèi)6例，第2周內(nèi)11例，第3周內(nèi)5例，第4周內(nèi)1例，平均住院時間14.6 d。19例患者經(jīng)保守治療痊愈。4例手術(shù)治療后痊愈，其中2例保守治療時出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，即行手術(shù)探查。術(shù)中見部分腸管壞死，行小范圍梗阻壞死腸段切除術(shù);1例保守治療30 d無效行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見部分小腸明顯狹窄、瘢痕增生、無彈性、腸壁高度水腫，行小腸部分切除術(shù);1例因未能耐心保守治療而行手術(shù)，術(shù)中見小腸廣泛粘連，腸壁廣泛高度水腫，行腸粘連松解時并發(fā)腸破裂而行大部分小腸切除術(shù);術(shù)后并發(fā)腸瘺1例，經(jīng)再次手術(shù)后治愈，另1例因切除大部分小腸術(shù)后并發(fā)短腸綜合征。本組經(jīng)治療后均痊愈出院。

4 討論

闌尾術(shù)后并發(fā)早期機械性腸梗阻并不少見，其原因通常與闌尾炎的病理類型有關(guān)。化膿性或壞疽性闌尾炎并發(fā)腹膜炎患者術(shù)后早期腸梗阻多為腹腔炎性滲出物形成早期粘連所致，但對單純性闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)早期腸梗阻者則應(yīng)考慮少見的特殊原因。

分析本組23例的臨床資料并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻，我們認為闌尾術(shù)后早期腸梗阻主要由下述因素引起：①闌尾術(shù)后并發(fā)早期腸粘連。②腹腔引流管壓迫腸管。③關(guān)腹時腸管被誤縫至腹壁切口上。④闌尾炎并存腸粘連。⑤闌尾炎并存結(jié)腸癌致后者被漏診，術(shù)后出現(xiàn)結(jié)腸梗阻。⑥闌尾術(shù)后回盲部炎性假瘤形成。⑦闌尾術(shù)后并發(fā)腸套疊[1]。⑧闌尾術(shù)后并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)[2]。⑨闌尾術(shù)后腸管嵌頓于引流口致腸絞窄[3]。

防治闌尾術(shù)后早期腸梗阻的關(guān)鍵在于正確的術(shù)前診斷和妥善的術(shù)中處理。對闌尾炎伴有明顯腹脹、嘔吐及腸鳴音亢進者，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥輕微而腸管粘連擴張、腹腔有滲液時，切忌盲目行闌尾切除，必須進一步檢查，以明確是否伴有粘連性腸梗阻。闌尾炎并存結(jié)腸癌患者其結(jié)腸癌常易被漏診漏治，故對年齡大于40歲，有大便習(xí)性改變或貧血等高度可疑癥狀者行闌尾手術(shù)時應(yīng)選用右下腹直切口，以便術(shù)中對結(jié)腸病變的探查和處理。對化膿性或壞疽性闌尾炎患者，術(shù)中應(yīng)盡量吸盡膿液，力爭不放置腹腔引流管，以減少腸粘連的發(fā)生，如確需放置引流管時，引流管不可騎跨壓迫腸管，引流口不可過大，以免發(fā)生腸管嵌頓引流口。對闌尾根部壞疽或穿孔，盲腸壁炎癥嚴重，闌尾切除后殘端無法包埋者，可用闌尾系膜縫蓋殘端，避免將大網(wǎng)膜縫至殘端，對大網(wǎng)膜炎癥明顯者應(yīng)一并切除之，防止術(shù)后發(fā)生大網(wǎng)膜粘連綜合征或大網(wǎng)膜膿腫形成。闌尾術(shù)中關(guān)腹時發(fā)生劇烈嘔吐或鼓腸者應(yīng)警惕有無縫腸管的危險，對鼓出切口外的腸管應(yīng)先予理順后再依次回納腹腔，以防發(fā)生術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)。

[1]茅時英.闌尾截除術(shù)后并發(fā)腸套疊一例報告.上海醫(yī)學(xué)，1981：37.

[2]李鈞，劉長建.與闌尾手術(shù)有關(guān)的醫(yī)源性疾患.腹部外科，1991，4(3)：108-109.

[3]閔興明，熊端齊，伍學(xué)才，等.闌尾切除術(shù)后早期再手術(shù)64例臨床分析.實用外科雜志，1992，12(4)：185-186.