智利擴大衛生保健覆蓋面概述

文/劉燕斌 楊 洋

智利是拉丁美洲和加勒比地區（LAC）一個擁有中等規模人口（1680萬）、收入水平中等偏上的國家。大多數人口居住在城鎮，只有13%的人口生活在農村地區。2004年，智利人均GDP為5894美元，總衛生支出占GDP的比例大約為6.1%（人均359美元），這一比例相較于智利的收入水平而言略低于平均數。政府衛生支出大約占總衛生支出的47%，占政府總預算的13.1%，略高于平均數。就衛生成果而言，智利是世界上績效最高的國家之一。2004年，智利男性的預期壽命為75歲，女性為81歲，嬰兒死亡率為7.6‰。

智利衛生保健制度的特點是社會保障制度的廣覆蓋，只有10%的人口未加入任何保險機構，且這一覆蓋率對于各個收入水平的人是一致的，每一個收入等級中只有2%的人未被覆蓋。作為中等收入國家，智利衛生保健制度之所以能做到如此廣范圍的覆蓋，與該國持續的經濟增長、必要的制度安排、有效的衛生籌資機制以及其他經濟和政治因素有著密切的關系。

一、智利衛生保健制度改革歷程

智利衛生體系的改革歷程可分為三個時間段，即SNS管理下的集權計劃體制（1952年-1973年）；軍政府管理下的20世紀80年代改革（1973年-1990年）；以及當前民主時期進行的政策調整（1990年-2006年）。

1952年，智利創建了國民衛生服務局（SNS），將近90%的衛生資源集中于一家機構。SNS運行了27年，建立了五項重要的國家計劃（包括孕產婦衛生計劃、兒童和青少年衛生計劃、老年人計劃、社會衛生計劃以及環境衛生計劃），覆蓋了大多數地區和人群。在這一階段（1952年-1973年），SNS試圖盡可能地擴大覆蓋面。為此，1968年智利起草了《雇員醫藥治療法》（Curative Medicine for Employees Law），將公共和私營單位的250萬職工納入到社會化制度中。在SNS制度下，智利的全球衛生指標得到持續改善，高于拉丁美洲的其他國家 。

1981年，智利重新界定了國家在衛生保健制度中的作用，建立了私人健康保健機構（ISAPREs），并將大多數初級保健服務的責任轉移給市政機構。軍政府時期所采取的衛生政策主要基于三大原則，即小政府、自由市場以及對私人經營的支持，并將此作為經濟發展的關鍵。該階段智利全球衛生指標的結果也顯示出這種制度的有效性。

軍政府統治結束后，新政府試圖繼續加速智利衛生制度的地方分權。雖然智利地方衛生機構存在諸多缺陷，但公共部門仍然尋求通過一系列意欲加強地方行政的措施將衛生服務提供者和醫院轉變為自治性實體。此外，民主時期的各屆政府在擴大公共部門的人口覆蓋面方面也頗有成效，如擴大對低收入群體的覆蓋、為公共制度受益人建立大病保險基金等。這一階段智利衛生部門所發生的最后一次重要改革是2005年《明確健康保障法》（Explicit Health Guarantees,GES）的頒布。該法要求公共和私人強制健康保險機構有義務對56種合法認定的健康問題提供覆蓋。通過該法中所確定的基本套餐津貼，國家在準入性、籌資和多種衛生問題的保健質量等方面對所有公民給予保證，不因保險計劃、性別或收入的差異予以歧視。該法案的頒布標志著智利衛生制度的一次重大變革，它賦予受益人強制性的具體權利。

二、智利衛生保健制度概覽

智利衛生保健制度的基本特征是強制性社會保障制度，近些年覆蓋面已經達到90%。其中，2/3以上由公共保險機構（FONASA）覆蓋；1/5到1/6由私人健康保險機構（ISAPREs）覆蓋；剩余的一小部分通過大學或軍隊由私人保險覆蓋。根據法律，智利所有非自營就業的正規部門工人、領取年金的退休工人或參加退休基金會的自營就業者都必須參加強制健康保險制度，每月按其收入或年金的7%進行繳費，月上限為2000美元。其他個人也可以加入該制度。這些個人包括個體勞動者、經過合法鑒定的窮人和失業者。此外，對于衛生服務購買而言，智利法律規定FONASA必須從公立醫院和衛生中心購買其所提供的大部分衛生服務，而這些機構也必須向FONASA出售其大多數醫療服務，向私人患者和ISAPRE受益人所出售的醫療服務種類和數量都要受到嚴格限制。

作為智利衛生保健制度確定的主要保險機構——FONASA和ISAPREs，它們之間是競爭關系，這種競爭關系是智利健康保障制度高效運行的支柱之一。其中，公共保險機構是智利健康保險的主要提供者，私人保險機構的參保者數量不足總參保人數的26%。從兩大類保險機構的成員構成來看，選擇參加何種保險機構與參保者的收入水平直接相關。相比較而言，大多數低收入者選擇參加FONASA。而在FONASA內部，受益者所獲得的服務也因收入水平不同而有所區別。其中最貧困者屬于FONASA的A組，隨著收入水平的提高，則分別歸屬為FONASA的B、C或者D組。而選擇參加ISAPREs的可能性隨著收入的增加而增大。低收入者往往不會選擇參加ISAPREs，因為FONASA中A組受益人無需繳費即可獲得收益。這樣的人群分布結構就使得只有在最高收入的十分之一人口中，參加ISAPREs的人數才高于參加FONASA的人數。其次，從兩大類保險機構的籌資來看，國家補貼是FONASA的主要籌資來源，占總籌資額的一半，月繳費占其資金來源的比例為1/3。與之相對比，ISAPREs的主要籌資來源則是其受益人的月繳費。

三、智利衛生保健擴面的做法經驗

（一）外在條件

持續的經濟增長。社會保障制度的順利推行需要有巨大的經濟資源給予支撐，道德風險的存在使得這一需求在制度實施早期表現的更為明顯。所以，當公共財政足以承擔這些費用時，制度的推行會更容易。因而，健康制度的推行往往發生在經濟出現強勁增長的擴張時期。其次，智利還有大批獲得免費的健康保障津貼者（大約占總人口的1/4），國家需要為這部分群體提供支持，因而必須有足夠的資源才能這樣做。經濟增長越強勁，國家就能夠籌集越多的稅收來支持這項費用。此外，經濟增長對于改善衛生成果也發揮著至關重要的作用。對部分拉丁美洲國家嬰兒死亡率和預期壽命的數據對比后可以發現，二者與經濟發展水平有著密切關系，隨著經濟水平的提高，嬰兒死亡率下降而預期壽命提高。智利作為拉丁美洲預期壽命最高，嬰兒死亡率次低的國家，與其經濟的強勁增長勢頭是分不開的。

城鎮化水平高。由于管理成本的減少，城市地區人口的集中度越高，社會保障制度的覆蓋面就越廣。智利農村人口占總人口的比例略高于10%，這是擴面改革的推動性因素。

收入水平高。一個經濟體的內部收入水平越高，它能夠承受社會保障廣覆蓋所需要的高管理和運營費用的可能性就越大。智利被認為是中上等收入水平的國家。2005年人均收入為7700美元，這一定程度上也解釋了其社會保障制度成功擴面的原因。

（二）必要的制度安排

智利擁有可信的、獨立的、有效的制度，且在國際風險評級中，智利是最低的拉丁美洲國家之一。智利強有力的制度安排在其衛生改革中發揮了至關重要的作用。

有能力的、獨立的監管機構。信息不對稱和逆向選擇是健康保險市場上最大和最復雜的兩大難題。智利在早期不存在監管機構時也面臨這兩大難題，如由于信息不對稱所產生的受保者在理解和對比FONASA和ISAPRE所提供的保險產品時存在困難；以及由于逆向選擇所導致的部分高風險群體被ISAPREs排除在保障范圍之外卻無力求助的現象。因而就需要政府設立監管機構來確保該市場按照完全競爭市場的規則運行，降低此類風險。雖然智利衛生監督局直到制度實施十年之后才開始監管私人保險機構，二十年之后才開始監管公共保險機構,但在制度推行之初就設立這樣的監管機構對于其他國家而言還是可以汲取的經驗。

占支配地位的正規勞動力市場。智利經驗表明加入社會保障制度以及其他正規的勞動力市場機制是推動衛生保健制度擴大覆蓋面的最重要因素。如果一個國家的制度和法律能夠有力地促進正規性，尤其是正規勞動力市場的建設和發展，那么健康保障制度的推行就較為容易。因為在這種情況下，類似于繳費征收之類的行政管理程序都將得以簡化，這將大大提高健康保障制度的效率，并且為擴面工作提供了充分的便利條件。與其他拉丁美洲國家相比，智利無論是總體經濟表現還是勞動力市場都是相當正規的（智利正規就業所占的比例也較高），這為其健康保障覆蓋面的擴大提供了重要的制度支撐。

公共保險制度的存在。如果健康保障制度市場是只有私人保險機構存在的完全自由市場，那么，逆向選擇的風險就很可能會只將那些風險最低、收入水平最高的受保個人留下來，并對這部分群體實現全覆蓋，而把風險較高、收入水平較低者排斥在市場之外。為了避免這一問題的出現，智利不允許其公共保險機構存在任何歧視性行為，這點從上文中有關FONASA與ISAPREs兩類保險機構受保人的構成差異就可以看出，從而使健康保障制度實現廣覆蓋成為可能。

（三）健康保障籌資來源的穩定性

成本控制、公平、效率和可持續性是健康保障制度籌資的關鍵因素。

不斷攀升的成本。衛生保健覆蓋范圍的擴大往往會催生醫療保健消費的突然增加，部分原因是道德風險。例如，受保者就醫次數更頻繁，購買更多藥物，普遍比未受保人使用更多的衛生保健。為了抑制公共衛生支出，智利通過改革設立了最高預算限額，每一年的最高預算限額是以往年支出水平為依據進行計算的。這樣就提供了一種常態的衛生服務供給，同時并通過定量配給機制控制需求。

充足的衛生服務供給。公共和私人衛生服務供給越充足，衛生服務提供機構的效率就越高，廣覆蓋的健康保障制度就能更好地發揮作用。智利從制度設立之初就擁有能夠提供充足衛生服務的優勢，盡管在那些人口較少、交通較不方便的地區衛生服務供給尚有難度。例如，智利的公共衛生部門提供門診設施和各種類型的醫院服務。2003年，在191家公立醫院中，有56家提供初級和中級保健，31家提供三級保健，104家提供四級保健。此外，還有500多家門診設施以及近2000家農村衛生站提供初級保健。2003年每千人擁有的醫生和病床數量分別為1.09個和2.9張。

充足的籌資來源。健康保障制度應該擁有多種籌資渠道。智利健康保障制度的籌資來源主要包括受益者每月的繳費、公共基金（主要用于支付貧困者的醫療費用）、受益者的共同支付以及來自于衛生服務的其他收入。例如，2003年智利公共部門用于衛生保健的支出為23億美元，其中51%來自于政府補貼，35%來自于月繳費，6.4%來自于營業收入，7.3%來自于共同支付。其中，私人資金的支持對于健康保障制度的財務可持續性而言至關重要。智利的私人資金支持主要有兩大來源：其一是7%的月繳費；其二是共同支付，這根據所享有的服務而變化。智利的平均工資為490美元，收入水平較低的國家若要提供與智利水平相當的福利待遇，可能就需要向受益者收取更高比率的費用。智利的繳費率在衛生保健制度的發展過程中也有所提高，從1981年的4%提高到目前的7%。

四、智利模式在中低收入國家的可復制性

（一）在低收入國家的可復制性

從智利經驗來看，在低收入國家復制智利模式可能是困難的。因為許多低收入國家在上述智利擴面成功的關鍵性推動因素方面還存在一些缺陷，包括：非正規程度較高的勞動力市場；大規模的農村人口；收入水平較低，很少有人擁有足夠收入以便共同支付提供有足夠吸引力的津貼套餐的制度所需費用；公眾對改革當局和制度缺乏信心；缺少人力資源以及能夠管理變革的機構；由于信息不對稱以及監管機構的缺乏從而無法制止欺詐行為；衛生服務短缺無法滿足增加的需求；預算不足，無法支付實施改革所需費用。

（二）在中等收入國家的可復制性

相比較而言，中等收入國家在推行類似于智利的健康保障制度方面有著更好的處境。低收入國家存在缺陷的領域往往是中等收入國家的優勢，包括:規模較大的正規勞動力市場;較高的城鎮化水平;收入水平較高,有足夠收入以承擔提供有足夠吸引力的津貼套餐制度所需費用的人所占比例較大；公眾對執行改革的當局和制度充滿信心；擁有較為充足的人力資源和有能力管理變革的機構；有更好的能力以遏制欺詐行為；有更好的衛生服務供給以滿足增加的需求。